Derecho Activo - Salud

Ordenan cobertura en tratamiento de fertilización asistida

2011-09-14T05:00:00.000-07:00

Los estudios realizados establecieron infertilidad en el hombre. La mujer tiene 40 años y en el amparo sostiene que la edad disminuye las posibilidades. La justicia obliga a la obra social a cubrir el tratamiento.
La Justicia rosarina condenó a IAPOS a brindar la cobertura de un tratamiento de fertilización asistida.

La pareja que presentó el recurso de amparo no pudo lograr el embarazo en forma natural. Los estudios realizados establecieron infertilidad en el hombre.

Efectuaron cinco tratamientos de fertilización, logrando en los dos primeros procedimientos el embarazo, pero luego se produjo el aborto espontáneo.

El matrimonio solicitó a IAPOS la cobertura del tratamiento, pero la obra social de los empleados públicos de la provincia se negó por no estar incluído en el Plan Médico Obligatorio.

La mujer tiene 40 años y sostienen en el amparo que la edad es un factor que disminuye las posibilidades de embarazo a medida que aumenta.

En la resolución se destaca que la fertilización con la técnica I.C.S.I. cuenta con una probabilidad de éxito de embarazo del 60 por ciento después de cuatro intentos.

El juez en lo civil y comercial Marcelo Quiroga considera que el Plan Médico Obligatorio fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, pero esa limitación debe entenderse como un "piso prestacional".

El magistrado hizo lugar a la demanda y condenó a IAPOS a otorgar a la pareja la cobertura del tratamiento de fertilización asistida.

Fuente: derf.com.ar

Justicia ordena a obra social cumplir con tratamiento para una persona cuadripléjica

2011-09-13T05:00:00.000-07:00

En una sentencia inédita, la Justicia Federal falló a favor de una madre viuda y pensionada, de 70 años, que realizó una acción de amparo a la empresa Sipssa, cuando ésta se negó a cubrir una rehabilitación para su hijo, de 35 años, que sufre discapacidades totales luego de un accidente de tránsito. El tratamiento le costará a la firma $23 mil mensuales.

Según informaron fuentes del sector, el Juzgado Federal a cargo del Dr. Ricardo Bustos Fierro, en una resolución inédita, admitió una acción de amparo promovida por una madre viuda, pensionada de 70 años, en favor de su hijo discapacitado de 35 años, ordenando a la obra social a brindar el tratamiento de rehabilitación multidisciplinario e intensivo con internación en el centro de rehabilitación.

El caso surgió en el año 2010, cuando la mamá de Cristian Soler, presentó un amparo a la Justicia, porque la obra social Sipssa no se hacía cargo del tratamiento intensivo y continuado para su hijo de 35 años, que padece una “cuadriparesia espástica-trastorno cognitivo”, luego de sufrir un accidente de tránsito.

A causa del accidente, ocurrido el 31 de enero de 2010, Cristian sufrió gravísimas lesiones con daño cerebral, con imposibilidad de comprender, hablar, expresarse, desplazarse, mover sus miembros inferiores y superiores, de caminar, alimentarse, no controla esfínteres, dependiendo de terceras personas para realizar sus actividades diarias.

Según lo señala el abogado patrocinante de la familia Soler, el Dr. Carlos Nayi, los alcances e importancia de esta inédita resolución recaen en el costo del tratamiento, el cual llega a los $23 mil mensuales, mas la suma de $106 correspondiente al costo diario por soporte alimenticio.

Fuente: lmcordoba.com.ar

Revocan fallo que había rechazado un amparo contra una obra social por el caso de una menor hipoacúsica

2011-09-12T05:00:00.000-07:00

La Cámara Federal de Salta revocó un fallo que había rechazado una acción de amparo iniciada por familiares de una menor hipoacúsica, donde había reclamado a OSECAC la aplicación de un audífono interno (procesador BAHA con vincha elástica soft band).

En el caso, el juez de primera instancia había reconocido el traslado desde esa provincia a la Ciudad de Buenos Aires, a fin de que la menor sea atendida en una clínica, pero desestimó la aplicación de la prótesis pretendida.

Según la resolución, en el expediente consta que se había recomendado el dispositivo requerido, dado que dicha banda “es apropiada para niños muy pequeños por su comodidad y flexibilidad, mientras que… las vinchas metálicas tipo diademas tienen sus inconvenientes, como deformidades de crecimiento craneal, dolor y ulceraciones y tienen menor ‘ganancia’ que la que se obtiene con el procesador BAHA por la mayor nitidez en la transmisión de sonidos linguísticos y sonidos agudos”.

Para el tribunal, esas notas características “no han sido desvirtuadas por la demandada, que basa su negativa exclusivamente en el hecho de que el equipo BAHA no está incluido en el programa médico obligatorio y normas complementarias”.

“Es decir que más allá del apego textual a la norma; circunstancia que ya esta Cámara ha desvirtuado…, pues no sólo puede observarse una reprochable morosidad en la actualización del PMO, lo que violenta el derecho constitucional presente en el sub lite, sino que la resistencia a incorporar prestaciones parece no encontrar sustento en la protección de la salud que es lo único que en rigor justifica su inmisión en aquél; la accionada no se hace cargo de argumentar y mucho menos demostrar por qué no provee ese dispositivo ni en dónde radica la verdadera causa de la denegación (si en el precio, en la posibilidad real de acceder al mismo en nuestro país y/o en Salta, etc); máxime si media un dictamen fundado (y no desvirtuado) del profesional que atiende a la pequeña desde su nacimiento en los términos de la ley 24.091; por todo lo cual la negativa de de provisión luce injustificada”, agrega.

“En efecto –añade-, es indiscutible que la audición es una parte vital del procedimiento de aprendizaje de los niños y que resulta determinante comenzar la estimulación del habla y del desarrollo lingüístico lo antes posible para aquéllos que presentan problemas severos en la audición, como el caso de P. L. M., quien padece hipoacusia sensorial bilateral, diagnóstico acreditado con el Certificado de Discapacidad emitido el 12 de agosto de 2010. Asimismo, debe tenerse en cuenta que la provisión del dispositivo se indicó el 30 de agosto de ese mismo año, cuando la paciente tenía cinco meses de edad (fs. 16/18) y que es obvio que la demora en dar respuesta hasta la fecha le generó un retraso en el lenguaje que requerirá mayor rehabilitación y condicionará el éxito en el resultado, según indica el médico tratante (cfr. copia de diagnóstico a fs 65/vta), criterio que no ha sido controvertido ni desvirtuado por OSECAC.”

“Por otro lado, dicha parte tampoco indica qué especialista en la ciudad de Salta, es decir, sin el trastorno que implica el traslado del grupo familiar a Buenos Aires, se encuentra entre su lista de prestadores disponible para efectuar el seguimiento continuo de la patología y evolución de la niña; con lo cual el caso queda claramente subsumido, por el momento, en los términos del art. 39 inc. a) de la ley 24.901 (que instaura el Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapacidad), referido en el citado dictamen del Fiscal General; y que como se anticipó, es quien trató a la menor y aconsejó el tratamiento que la demandada negó sin fundamentos bastantes como para desvirtuar el presente remedio.”

Fuente: CIJ

Cobertura de fertilización in vitro de pareja con HIV

2011-09-09T05:00:00.000-07:00

La procuradora fiscal de la Nación, Marta Beiró, consideró que una obra social debe cubrir el tratamiento de fertilización "in Vitro" de una pareja cuyo cónyuge padece HIV, confirmaron hoy fuentes judiciales.

En su dictamen, la procuradora fiscal pidió a la Corte Suprema de la Nación que revoque una sentencia de la Cámara Civil y se resuelva a favor de la acción de amparo presentada por el matrimonio contra OSDE.

Si bien las obras sociales presentan "rasgos mercantiles", la actividad que asumen esas entidades de medicina prepaga "tiende a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas", consigna el expediente.

La pareja promovió la acción de amparo porque el cónyuge, quien padece HIV desde 1997, tiene desde entonces cobertura de la obra social "sin ningún tipo de objeción".

C.L.M. (las iniciales del marido) sostuvo que inició la demanda para obtener la cobertura médica y "evitar el contagio a su cónyuge e hijo por nacer".

En primera y segunda instancia de la justicia nacional en lo civil la demanda fue rechazada porque la prestación que se pidió "no está destinada al tratamiento de la enfermedad" del hombre, sino a superar el impedimento que la misma representa para la procreación natural.

La pareja presentó entonces un recurso extraordinario contra la confirmación del fallo que rechazó su pretensión y, radicado el expediente ante la Corte, el máximo tribunal requirió el dictamen de la Procuración.

Para Beiró la Cámara asimiló el caso a "los tratamientos de fecundación asistida prescriptos a parejas no enfermas de SIDA" por lo que, a su criterio, incurrió en "una equivocada interpretación de la legislación vigente".

La Procuradora aclaró que "el sistema legislativo vigente resguarda no solo la cura de la enfermedad del actor -HIV- sino que impone a las entidades vinculadas al sistema de salud hacerse cargo de las prestaciones necesarias para evitar su transmisión, entre las que se encuentra el procedimiento médico solicitado".

Peritos del Cuerpo Médico Forense habían concluido que en el caso era necesario la realización de la fertilización in Vitro "para obtener semen con carga viral negativa" y que ese era el procedimiento adecuado para reducir el riesgo del traslado del virus del HIV o su posible contagio" con el embarazo de la mujer.

Beiró consideró, además, que el hecho de que el tratamiento solicitado no esté contemplado en el Plan Médico Obligatorio (PMO), "no constituye una razón suficiente para rechazar el reclamo", porque en materia de prevención del SIDA las normas deben interpretarse en forma "extensiva".

fuente: noticias.terra.com.ar

Obligan a prepaga a cubrir tratamiento de un menor

2011-09-08T05:00:00.000-07:00

La Sala II de la Cámara Nacional en lo Civil y Comercial Federal confirmó un fallo que había ordenado a una empresa de medicina prepaga dar cobertura integral de un tratamiento a un menor de 12 años, que padece un trastorno generalizado de desarrollo, en el marco del reclamo presentado por sus padres.

Los progenitores del niño solicitaron la cobertura "de psicopedagogía en abordaje grupal, hidroterapia, transporte especial ida y vuelta desde el hogar familiar hacia los centros de rehabilitación y centro educativo".

Sin embargo, el tribunal -integrado por los camaristas Alfredo Gusman, Ricardo Guarinoni y Santiago Kiernan- revocó la decisión del juez de primera instancia acerca de que las prestaciones debían sean brindadas "mediante prestadores propios o contratados por la demandada", tras el recurso de apelación presentado por la parte actora.

En esa presentación, el accionante sostuvo que "el motivo que generó el inicio del presente reclamo era la continuidad de los tratamientos con los profesionales que asisten al niño desde hace varios años, logrando importantes logros en su tratamiento" y que "la sentencia recurrida indica un cambio en la modalidad prestacional del tratamiento que se brinda actualmente al niño, sin tomar en consideración los perjuicios que ocasionaría en el tratamiento en curso con las modificaciones que se realicen a consecuencia del dictado de la sentencia que modifica la medida cautelar dictada".

Ante ello, la Cámara señaló que la Ley 24.901 instituyó "'un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos'; y se estableció, además, que las obras sociales tienen a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en ella que necesiten sus afiliados con discapacidad, mediante servicios propios o contratados, los que serán evaluados previamente de acuerdo a los criterios definidos y preestablecidos en la reglamentación".

Agregó que "las necesidades y requerimientos de una persona con discapacidad, en lo que se refiere al contenido de la cobertura a recibir, deben ser necesariamente determinados a través de la intervención de un equipo interdisciplinario que efectúe la evaluación y orientación correspondientes".

"Siguiendo esta línea de ideas -añadió-, se prevé que los entes que prestan cobertura socialdeben reconocer la atención de las personas discapacitadas a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así lo determine las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el art. 11", indicó CIJ.

Fuente: iprofesional.com

El certificado de discapacidad

2011-09-07T05:00:00.000-07:00

Las discapacidades hacen que las personas que las padecen -ya sea de manera transitoria o definitiva- tengan necesidades particulares. El Servicio Nacional de Rehabilitación, a nivel federal, y el COPIDIS (Comisión para la Plena Inclusión de las Personas con Discapacidad) en la ciudad de Buenos Aires, son las entidades encargadas de emitir el Certificado de Discapacidad, cuyo objetivo es facilitarles a las personas con discapacidad la gestión de tratamientos y otros elementos para mejorar la calidad de vida ante el sistema de salud.

Estos certificados son documentos públicos que se extienden exclusivamente a pedido de los interesados, de manera gratuita, y los criterios para evaluar el tipo y el grado de discapacidad están sujetos a criterios internacionales fijados por la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.

A nivel nacional, la directora del Servicio de Rehabilitación, Grisel Olivera Roulet, anunció recientemente que desde julio, ya todas las provincias están capacitadas para extender el Certificado Úníco de Discapacidad en sus centros especialmente designados para tal fin "a cada ciudadano que lo necesite", según los establece la Ley Nacional Nº22.431. En la Capital Federal, el certificado se tramita en diferentes oficinas según la discapacidad de la que se trate.

Olivera Roulet señaló que la implementación de este sistema unificado se viene implementando progresivamente desde 2009, y que en setiembre quedará totalmente completo con la incorporación de la provincia de Buenos Aires, que alberga a casi el 40% de la población del país. "A partir del 1º de setiembre cada uno de los bonaerenses tramitarlo directamente en su municipio", aseguró.

La funcionaria explicó además que existe alguna diferencia técnica en los protocolos de evaluación en relación con el certificado que se expide en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que ya tenía estabilizado el sistema desde 2007, pero aclaró que ambos son equivalentes y tienen plena vigencia a nivel nacional. En el caso del Certificado Nacional, se basa en la Familia Internacional de Clasificaciones (FIC) aprobadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como son la llamada "Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud".

Los beneficios

Entre otras utilidades, el Certificado permite a las personas con discapacidad obtener el pase libre en medios de transporte público, fanquicias para la compra de automotores y el logo de acceso para el auto (libre tránsito y estacionamiento), con la exención del pago de patente, un régimen especial de asignaciones familiares en el ANSES, exención de algunos impuestos y solicitar empleo en la administración pública, donde por ley existe un cupo del 4% para personas con discapacidad que acrediten idoneidad para el puesto.

Pero lo más importante es el acceso a los servicios y tratamientos médicos que este documento permite gestionar ante las obras sociales y las empresas de medicina prepaga. "Las obras sociales están obligadas por ley a cubrir, en muchos casos, el 100 por ciento de las prestaciones que corresponden según la patología, aunque en el caso de algunas el porcentaje es menor", apuntan en el Centro de Información del COPIDIS.

En caso de que la obra social o la prepaga no cumplan con lo que marca la ley, o simplemente para informarse al respecto, el paciente tiene el derecho de acudir a la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación. "O como último recurso, a la vía judicial a través de un amparo", señalan en el Servicio porteño.

Cómo obtenerlo

Obtenido en cualquiera de las entidades autorizadas por el Servicio Nacional de Rehabilitación según cada distrito, el Certificado tiene la misma validez en todo el territorio del país.

Para poder obtenerlo, la persona debe presentarse personalmente con su documento de identidad (DU, DNI, LC o LE) original y legible, con copia de las dos primeras hojas y domicilio actualizado. En la Ciudad Autónoma, si se trata de renovar el certificado, es necesario llevar además el certificado vencido.

Si la persona tiene obra social, se deberá adjuntar una fotocopia del carnet, y una fotocopia del último recibo de sueldo si el paciente o la persona que lo tenga a cargo lo posee.

En el COPIDIS aconsejan a quien ya tenga este certificado que nunca entregue el original y que tenga siempre una fotocopia autenticada por un juez de paz, en la Secretaría de Transporte de la Nación o en Comisión Nacional de Discapacidad (CONADIS). Y que si se pierde el certificado, se haga inmediatamente la denuncia policial y se dirija con ésta a la Junta Médica que lo emitió.

Dónde obtenerlo

En la página web del Servicio Nacional de Discapacidad ( http://www.snr.gov.ar ) se da información sobre dónde obtener el certificado según el lugar donde la persona resida. Actualmente, quienes viven en el Gran Buenos Aires pueden tramitarlo personalmente de 8 a 16 en Ramsay 2250 (Capital). Los teléfonos son 4783-8144 / 9077 / 4354.

A partir del 1º de setiembre, cada ciudadano lo podrá tramitar directamente en el municipio donde vive.

En la ciudad de Buenos Aires, existen 6 centros de referencia donde la persona debe dirigirse, según la causa de su discapacidad:

Discapacidad auditiva: Hospital de Rehabilitación Manuel Rocca, Segurola 1949 (4630-4700 / 4754 / 4770). Los lunes, martes, jueves y viernes de 8 a 13.

Discapacidad motora: Hospital de Rehabilitación Manuel Rocca. Hospital Parmenio Piñero (preferentemente menores de 18 años), Varela 1301 (4631-8601 / 0526 / 6704 / 1486), los lunes, martes, jueves y viernes de 8 a 11. Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), Echeverría 955 (4781-6071 / 72 / 73 / 74), los lunes, martes y jueves de 11 a 13.

Discapacidad mental: Hospital Torcuato de Alvear (preferentemente mayores de 18 años), Warnes 2630 (4521-5555 / 0273), los lunes, miércoles y viernes de 9 a 12. Hospital Parmenio Piñeiro (preferentemente menores de 18 años).

Discapacidad visceral (por enfermedades pulmonares, cardíacas, renales, etc.): Hospital José María Penna, Avenida Almafuerte 406 (4911-3030 / 2762 / 0517 / 5555 interno 216), los lunes a partir de 9.00 hs. (se entregan 75 turnos). Hospital Parmenio Piñero (preferentemente menores de 18 años).

Discapacidad visual: Hospital Santa Lucia, Av. San Juan 2021 (4941-6507 / 5555 / 8081), de lunes a viernes de 8.30 a 13.

Fuente: lanacion.com

Cubren fertilización asistida

2011-09-06T05:00:00.000-07:00

La Justicia rosarina condenó a IAPOS a brindar la cobertura de un tratamiento de fertilización asistida.

La pareja que presentó el recurso de amparo no pudo lograr el embarazo en forma natural. Los estudios realizados establecieron infertilidad en el hombre.

Efectuaron cinco tratamientos de fertilización, logrando en los dos primeros procedimientos el embarazo, pero luego se produjo el aborto espontáneo.

El matrimonio solicitó a IAPOS la cobertura del tratamiento, pero la obra social de los empleados públicos de la provincia se negó por no estar incluído en el Plan Médico Obligatorio.

La mujer tiene 40 años y sostienen en el amparo que la edad es un factor que disminuye las posibilidades de embarazo a medida que aumenta.

En la resolución se destaca que la fertilización con la técnica I.C.S.I. cuenta con una probabilidad de éxito de embarazo del 60 por ciento después de cuatro intentos.

El juez en lo civil y comercial Marcelo Quiroga considera que el Plan Médico Obligatorio fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, pero esa limitación debe entenderse como un "piso prestacional".

El magistrado hizo lugar a la demanda y condenó a IAPOS a otorgar a la pareja la cobertura del tratamiento de fertilización asistida.

Fuente: SM

Harán lugar a un amparo en un caso de medicación para Leucemia.

2011-09-05T05:00:00.000-07:00

La Justicia rionegrina haría lugar al amparo que presentó un afiliado de la Obra Social Bancaria Argentina (OSBA), que sufre leucemia, para que le suministre un medicamento en forma regular, periódica y previsible, conforme el tratamiento que su médico pudiera indicar.

Un dictamen emitido el miércoles pasado por la Procuración General del Poder Judicial aludió a “la situación de extrema urgencia, del peligro cierto en la demora y de la inminencia de un daño irreparable para la salud y la vida del señor D. R. U.,”, por lo cual considera que corresponde declarar la procedencia de la acción interpuesta, debiendo hacerse lugar a la solicitud del amparista.

No obstante, la procuradora general Liliana Piccinini puntualizó que “cierto es que OSBA ha hecho entrega de la medicación, conforme lo reconoce y lo así lo manifiesta el amparista, pero no lo ha sido de manera regular, periódica y previsible para el afiliado”.

Según constancias oficiales, D.R.U. manifestó que hace tres meses se ha dejado de cumplir con la entrega periódica de la medicación y es la misma demandada, a través de su apoderado, la que admitió que la medicación fue considerada suficiente hasta mediados de julio pasado.

En la acción formulada por D. R. U., con patrocinio del abogado y concejal viedmense Ariel Gallinger, se expuso que aquél informó a la Justicia la dolencia que lo aqueja (leucemia mieloide crónica), “la prestación que como afiliado a la Obra Social Bancaria le corresponde, las constancias médicas que así lo acreditan, denunciando y reclamando la entrega del medicamento mediante la presentación expresa ante la Secretaría General de la obra social”.

Al respecto, consignó que fue recibida el 25 de julio pasado, pero que a la fecha de presentación de la acción (2 de este mes) no le ha sido provisto en los últimos tres meses el medicamento (Imatinib 400) que antes se le entregara regularmente. “El apoderado de la Obra Social admite que la medicación no le ha sido dada, exponiendo una explicación, a su juicio, plausible”.

El mismo representante reconoció que la OSBA proporcionó la medicación desde el año 2008, haciendo la salvedad de que ello ha sido así a pesar de que “la misma no se encuentra incluida en las prestaciones cubiertas por la Administración de Programas Especiales (APE) ni en la resolución 310/04 del Ministerio de Salud, haciendo el respectivo tramite cada vez que el amparista solicitó los fármacos”.

Indicó también que el 9 de junio se le entregó “medicación suficiente para cubrir el tratamiento hasta “mediados de julio de 2011” mínimamente, no existiendo negativa de su parte y habiendo sido realizado pedidos de la misma a la correspondiente droguería”, pero el paciente aseguró el martes pasado que aún no cuenta con la medicación.

Entre otras consideraciones, Piccinini remarcó que “queda evidenciado que la cobertura de medicamentos aún no previstos por el PMO resulta obligatorio en casos como el presente, no solo para el Estado a través de sus respectivas obras sociales, sino también para la totalidad de los agentes de la salud que integran el sistema”.

Fuente: ADN.

Les niegan cobertura en un caso de Labio Leporino

2011-09-02T05:00:00.000-07:00

Thiago nació el 22 de octubre, y nació con fisura del paladar duro y del paladar blando, y labio leporino.
Carlos y Jorgelina Lorini, los papás de Thiago, hicieron lo que debieron hacer no bien se encontraron con el diagnóstico. Lo anotaron como afiliado adherente a la Obra Social del Personal del Automóvil Club Argentino (Ospaca) y acudieron ante el Instituto Provincial de Discapacidad en procura de un Certificado Nacional de Discapacidad para conseguir cobertura del 100% en todos los tratamientos médicos necesarios, según lo estipula la Ley Nº 24.901.

Esa ley es clara: dice que las obras sociales “tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total” de las prestaciones básicas que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas.
Pero a Carlos y Jorgelina Lorini les significó iniciar el camino del Gólgota.

La obra social a la que habían confiado la cobertura en salud les puso trabas, les cerró las puertas, les extravió documentación y, al final, los obligó a pagar de su bolsillo todo lo que Thiago ha requerido en atención, cirugías y medicamentos.
En suma, más de 10 mil pesos.

Antes de que cumpla un año, Thiago debe someterse a una nueva cirugía, cuyo costo es de 12 mil pesos.
Los papás han puesto todo cuanto tenían a mano: vendieron un auto y se endeudaron; la obra social, sigue ausente. Ni un mandato de la Justicia Federal ha sido suficiente: hace más de un mes un juez ordenó dar cobertura integral a Thiago, pero la medida no se cumple.

RODEOS. Jorgelina está a punto de graduarse como licenciada en Relaciones Internacionales, y Carlos es empleado de un hipermercado. Por alguna razón, un día pensó que un cambio de obra social le acarrearía mejoras, y eso hizo: se mudó a Ospaca.

Cuando Jorgelina quedó embarazada, al quinto mes supieron que Thiago nacería con labio leporino, así es que buscaron cómo enfrentar la situación, se asesoraron y viajaron hasta Avellaneda, en la provincia de Buenos Aires, adonde tiene su sede la Asociación Piel, un centro especializado en cirugía plástica infantil. “Quisimos informarnos qué era lo que tenía Thiago, y qué se podía hacer”, cuentan ahora.

Pero como la cobertura de la obra social era indispensable para encarar el tratamiento, lo primero que hizo Carlos diez minutos después del nacimiento de su hijo fue inscribirlo como afiliado adherente de Ospaca; cuatro días después, inició las gestiones para obtener el certificado de discapacidad.

Aquí le hicieron poco a Thiago: una odontóloga le diseñó una prótesis para el paladar; para el labio leporino, necesitaba un tutor para que la nariz se pudiera desarrollar bien. Lo primero se hizo en Paraná; lo segundo, en Buenos Aires, a la semana de haber nacido.

“Allá le corrigieron la prótesis –explica Jorgelina–. Y le pusieron el tutor para la nariz. Y le hicieron la cirugía de labio, pero falta la cirugía del paladar. La primera cirugía nos costó 7 mil pesos, y la pagamos nosotros. Fuimos un millón de veces a la obra social para que nos den cobertura, y que paguen el tratamiento odontológico. Y no conseguimos nada”.

Ya llevan gastados más de 10 mil pesos, y, aunque la cuenta puede ser equívoca, miles de visitas a la sede de la obra social Ospaca, donde todo se hace por teléfono, donde hay un empleado que se desentiende del asunto, donde nada se resuelve. “El bebé tiene 9 meses y ya no sabemos qué hacer”, se angustia.

En mayo gestionaron ante el Instituto de Discapacidad su mediación para obligar a Ospaca a darle cobertura a Thiago. El organismo que conduce Claudia Butta reclamó a la obra social el reconocimiento de la discapacidad del bebé, y lo hizo por nota. Pero el expediente que contenía esa misiva, extrañamente, se extravió.

SENTENCIADOS. En mayo empezó la batalla legal entre los papás y la obra social. Primero por carta documento y notas, pero cuando entendieron que los buenos oficios no tendrían ningún resultado positivo, apelaron al remedio legal.

Representados por el abogado Ernesto Denis, el 10 de junio presentaron en el Juzgado Federal de Paraná una acción de amparo, con una medida cautelar requiriendo que se le dé cobertura integral y continuada a Thiago desde la obra social.

El escrito pide que se obligue a Ospaca a garantizar la continuidad del tratamiento nasoalveolar en la Asociación Piel de Cirugía Plástica Infantil, con una cobertura integral del 100%, “como asimismo se proceda al reintegro de todos los gastos ya erogados” en concepto de estudios, cirugías, prótesis, consultas médicas y traslados.

En Buenos Aires, le habían recomendado que se debía iniciar un tratamiento de remodelación alveolar nasal por el plazo de un año, y dentro de los primeros tres meses de vida una cirugía denominada queiloplastia más rinoplastia con anestesia general.

Pero ante el silencio de la obra social, Jorgelina y Carlos decidieron afrontar de su propio bolsillo todos los gastos.

Pero cuando los ahorros se agotaron, y no hubo más dinero para seguir costeando el tratamiento, que todavía no concluye, acudieron a la Justicia. El 14 de junio el juez Ríos hizo lugar a la medida cautelar, y obligó a Ospaca a dar cobertura integral a Thiago. En la sentencia, el juez resolvió obligar a la obra social a prestar “cobertura integral al 100% y de inmediato”.
Fuente: El Diario. Paraná. Entre Ríos.

Ordenan 100% de cobertura en operación vascular.

2011-09-01T12:50:00.000-07:00

Una mujer de 75 años logró ser operada del corazón luego de que la Justicia obligase a una prepaga a cubrir la intervención cuyo costo era de 30.000 dólares.

En un principio, OMINT rechazó la orden médica con el argumento de que la intervención quirúrgica recomendada "no se encuentra ni incluida en el Programa Médico Obligatorio ni en su plan médico". En cambio, autorizó realizar la cirugía por la "vía convencional" o a "cielo abierto".

La mujer, afiliada hace más de 20 años a la empresa, inició una acción para ser operada de un estrechamiento anormal del orificio de la válvula aórtica del corazón a través de una cirugía laparoscópica, que habían ordenado los médicos.

Esta intervención es más costosa pero menos riesgosa que la propuesta por al prepaga. Así el médico neurólogo aconsejó esta operación y la derivó al Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), donde se realiza este tipo de operación.

Luego de solicitar un dictamen del cuerpo médico forense judicial, el juez Carlos Héctor Alvarez, a cargo del Juzgado en lo Federal Civil y Comercial N. 11 dispuso que OMINT "le otorgue el 100% de la cobertura de "reemplazo valvular aórtico percutáneo" que le había sido prescripto por su médico tratante".

En estos casos las medidas cautelares deben ser cumplidas, aunque la parte demandada puede apelar. De esta manera, OMINT apeló la sentencia, pero cumplió la orden judicial y la paciente fue operada con éxito.

Ahora, la Sala 3 de la Cámara Federal en lo Civil y Comercial, con los votos de los jueces Graciela Medina y Guillermo Alberto Antelo, confirmó la sentencia de primera instancia.

Los camaristas se ajustaron a los dictámenes médicos que señalan que "la vía laparoscópica es la alternativa menos riesgosa", agregando que "está incluida en el Programa Médico Obligatorio", ratificada por la nueva ley de prepagas.

Además, señalaron "que el PMO fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones" y "no resulta aceptable la imputación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas" que puedan "derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas".
Fuente: iProfesional.com

Una enfermedad preexistente no puede impedir afiliación

2011-08-10T05:18:00.000-07:00

La Procuración dictaminó que no puede desestimarse la inscripción de una persona a una obra social por tener una enfermedad preexistente. Ello “importa, estrictamente, un desmedro de los principios generales que involucran el derecho a la salud y negar al peticionante el acceso a una cobertura básica”, sostuvo.

La Procuradora Fiscal ante la Corte Suprema Marta Beiró, dictaminó que debía revocarse una sentencia del STJ de Entre Rios que rechazó un amparo presentado por una mujer a cuyo cónyuge se le rechazó la afiliación a la obra social por padecer una enfermedad pre existente.

Se trata de la causa “Gerard, María Raquel y otro c/ IOSPER s/ acción de amparo” en la que el Superior Tribunal de Justicia de la Provincia de Entre Ríos, durante la feria judicial, confirmó la sentencia de la instancia anterior en la que se rechazó una acción de amparo promovida contra el Instituto de la Obra Social de la Provincia de Entre Ríos -IOSPER- que negó “la incorporación del cónyuge de la actora, quien resultaba ser afiliada obligatoria de la obra social, por padecer una patología pre-existente”.

En aquella sentencia, el tribunal consideró que la negativa de IOSPER, “tenía fundamento en la legislación vigente, que -según afirmó- era de aplicación al caso particular -Res. Interna N° 1061/95-, que establece, por un lado, que los integrantes del grupo familiar primario son considerados voluntarios al sistema afiliatorio del Instituto y, por otro, que no se admite la incorporación de afiliados voluntarios que presenten patologías....preexistentes”.

A lo que agregó que la resolución de la obra social la decisión “resultaba armónica con la legislación vigente, valorando que el cónyuge de la• afiliada obligatoria de la obra social, cuya afiliación voluntaria se pretende, presentaba una patología pre-existente”.

Los peticionantes presentaron un recurso extraordinario en el que sostienen que “la sentencia es arbitraria, pues prescinde de la solución normativa prevista y carece de fundamentación al no tratar los argumentos presentados oportunamente por su parte” ya que “el tribunal no consideró lo dispuesto por las leyes N° 23.660 Y 23.661, que -a su entender- establecen una reglamentación mínima de protección del derecho a la salud, que no puede ser desconocida por las autoridades locales”.

Sin embargo Beiró explicó que “rechazar la solicitud de incorporación del cónyuge de una afiliada de carácter forzoso del instituto, con fundamento en una resolución secundaria que contradice preceptos que emanan de la ley local principal y de otra resolución dictada con anterioridad, valorando que según consta en la declaración jurada -no desconocido por la demandada- aquél no posee otra obra social, y que pertenece al grupo familiar primario al que hace referencia no sólo el artículo 2° de la ley local de creación del IOSPER sino, la Ley Nacional N° 23.660”.

Para la procuradora ante la Corte ello “importa, estrictamente, un desmedro de los principios generales que involucran el derecho a la salud y negar al peticionante el acceso a una cobertura básica que compete a la obra social prestar y que constituye el objeto de su creación”.

“La función social y asistencial que compete a las La Procuración dictaminó que no puede desestimarse la inscripción de una persona a una obra social por tener una enfermedad preexistente. Ello “importa, estrictamente, un desmedro de los principios generales que involucran el derecho a la salud y negar al peticionante el acceso a una cobertura básica”, sostuvo.

La Procuradora Fiscal ante la Corte Suprema Marta Beiró, dictaminó que debía revocarse una sentencia del STJ de Entre Rios que rechazó un amparo presentado por una mujer a cuyo cónyuge se le rechazó la afiliación a la obra social por padecer una enfermedad pre existente.

Se trata de la causa “Gerard, María Raquel y otro c/ IOSPER s/ acción de amparo” en la que el Superior Tribunal de Justicia de la Provincia de Entre Ríos, durante la feria judicial, confirmó la sentencia de la instancia anterior en la que se rechazó una acción de amparo promovida contra el Instituto de la Obra Social de la Provincia de Entre Ríos -IOSPER- que negó “la incorporación del cónyuge de la actora, quien resultaba ser afiliada obligatoria de la obra social, por padecer una patología pre-existente”.

En aquella sentencia, el tribunal consideró que la negativa de IOSPER, “tenía fundamento en la legislación vigente, que -según afirmó- era de aplicación al caso particular -Res. Interna N° 1061/95-, que establece, por un lado, que los integrantes del grupo familiar primario son considerados voluntarios al sistema afiliatorio del Instituto y, por otro, que no se admite la incorporación de afiliados voluntarios que presenten patologías....preexistentes”.

A lo que agregó que la resolución de la obra social la decisión “resultaba armónica con la legislación vigente, valorando que el cónyuge de la• afiliada obligatoria de la obra social, cuya afiliación voluntaria se pretende, presentaba una patología pre-existente”.

Los peticionantes presentaron un recurso extraordinario en el que sostienen que “la sentencia es arbitraria, pues prescinde de la solución normativa prevista y carece de fundamentación al no tratar los argumentos presentados oportunamente por su parte” ya que “el tribunal no consideró lo dispuesto por las leyes N° 23.660 Y 23.661, que -a su entender- establecen una reglamentación mínima de protección del derecho a la salud, que no puede ser desconocida por las autoridades locales”.

Sin embargo Beiró explicó que “rechazar la solicitud de incorporación del cónyuge de una afiliada de carácter forzoso del instituto, con fundamento en una resolución secundaria que contradice preceptos que emanan de la ley local principal y de otra resolución dictada con anterioridad, valorando que según consta en la declaración jurada -no desconocido por la demandada- aquél no posee otra obra social, y que pertenece al grupo familiar primario al que hace referencia no sólo el artículo 2° de la ley local de creación del IOSPER sino, la Ley Nacional N° 23.660”.

Para la procuradora ante la Corte ello “importa, estrictamente, un desmedro de los principios generales que involucran el derecho a la salud y negar al peticionante el acceso a una cobertura básica que compete a la obra social prestar y que constituye el objeto de su creación”.
“La función social y asistencial que compete a las entidades como la aquí demandada, a la que han contribuido empleador y afiliado forzoso, antecedente que torna irrazonable la pretensión de restringir el servicio de salud con sustento, precisamente, en un problema a ella vinculado (enfermedad crónica), catalogado como "enfermedad preexistente", siendo que el cónyuge, como señalé, quedaría sin cobertura” concluye. Por ello dictaminó que respondería revocar la sentencia dictada por el máximo tribunal provincial.entidades como la aquí demandada, a la que han contribuido empleador y afiliado forzoso, antecedente que torna irrazonable la pretensión de restringir el servicio de salud con sustento, precisamente, en un problema a ella vinculado (enfermedad crónica), catalogado como "enfermedad preexistente", siendo que el cónyuge, como señalé, quedaría sin cobertura” concluye. Por ello dictaminó que respondería revocar la sentencia dictada por el máximo tribunal provincial.

Fuente: http://uniondepersonasconbajavision.blogspot.com

Prepaga debera cubrir hormona de crecimiento

2011-08-09T04:56:00.000-07:00

En la causa “C. H. C. M. c/ OSDE s/ amparo”, la resolución de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó a OSDE que arbitre los medios necesarios para cubrir el 100% del costo de la hormona de crecimiento.

Dicha medida fue apelada por la demandada quien alegó que no se encontraba verificado en el caso la verosimilitud del derecho invocado por la parte actora, y que el Plan Médico Obligatorio es el que establece el grado de cobertura de los medicamentes, y la normativa no prevé la cobertura del 100% del costo.

La Sala I explicó que “el art. 28 de la ley 23.661 establece que los agentes del seguro deberán desarrollar obligatoriamente un programa de prestaciones de salud (confr. fs. 1; esta Sala, doctr. causa 7841 del 7-2-2001, entre muchas otras)”, mientras que “la ley 24.754 determina en su único artículo que las empresas de medicina prepaga se encuentran obligadas a dar la misma cobertura que las obras sociales (confr. esta Sala, causas 5475/03 del 14-8-03 y 15.768/03 del 5-8-04)”.

En base a ello y “considerando los específicos términos de la prescripción del médico tratante (fs. 12) y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que el mantenimiento de la medida precautoria decretada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la paciente, en el tratamiento de la enfermedad que padece -retardo de crecimiento”, los jueces confirmaron la resolución apelada.

Fuente: abogados.com.ar

Ordenan provisión de medicamento oncológico

2011-08-08T05:12:00.000-07:00

La Cámara Federal de Apelaciones de Rosario confirmó un fallo de primera instancia que, a través de una medida cautelar, había ordenando a la Obra Social del Personal Asociado a Asociación Mutual SANCOR (OSPERSAMS) brindar en forma inmediata a una afiliada la cobertura del 100% de la medicación Tyorgen para una aplicación.

La medida fue dictada en el marco de una acción de amparo iniciada por la afiliada, a fin de que se le provea la cobertura total de dos ampollas por año de esa droga, “para la realización de los controles necesarios para el tratamiento de cáncer de tiroides que padece”.

En el caso, la obra social cuestionó que lo pretendido “no importa riesgo de vida ni reúne recaudos de urgencia”, por cuanto la provisión de Thyrogen “es para tratamiento diagnóstico”. Afirmó también que no se trata de un medicamento y que no se enmarca dentro del plan de salud de la obra social, “excediendo por ello el marco de las prestaciones contratadas y el Programa Médico Obligatorio”.

Agregó que no existe arbitrariedad o ilegalidad en la conducta adoptada por su parte, “en tanto ha ofrecido a la actora hacerse cargo del costo de la medicación en una parte importante”, y que la necesidad de mayor debate y prueba no condice en el caso con la procedencia del amparo.

Según la resolución firmada por el tribunal, en el caso, la médica tratante señaló que “el protocolo de seguimiento de estos casos implica realizar dosajes de tiroglobulina, anticuerpos antitiroglobulina y barridos de cuerpo entero (BCE) con yodo 131 para evaluar posibles recidivas locales o metástasis. El fundamento científico del uso de Tyrogen está avalado porque al no interrumpirse el reemplazo hormonal con levotiroxina no se produce la elevación prolongada de la TSH endógena por tiempo prolongado, disminuyendo la posibilidad de recidiva en caso de persistencia de células cancerígenas, con un mínimo de efectos adversos”.

Por ello entonces, indicó la Cámara, “de los antecedentes agregados a la causa, surge suficientemente acreditada, en el marco delineado en el considerando precedente, la verosimilitud en el derecho, motivo por el cual corresponde hacer lugar a la medida cautelar solicitada”.

Y agregó que el peligro en la demora “se traduce en un estado de incertidumbre relacionado con los derechos de la beneficiaria a obtener el tratamiento que mejor resguarde su salud y calidad de vida, teniendo en cuenta además la puntual petición de la médica endocrinóloga que señaló: ‘En el caso particular de la paciente M. B., la provisión de thyrogen debe hacerse a la brevedad ya que el rastreo con yodo 131 y los dosajes de tiroglobulina y anticuerpos antitiroglobulina deben hacerse antes del 31 de marzo del corriente año, para no alterar el protocolo de seguimiento’”.

Fuente: CIJ

Ordenan cubrir cirujía reconstructiva.

2011-08-02T05:00:00.000-07:00

La obra social del estado rionegrino, IPROSS, deberá afrontar los gastos que demanden una serie de intervenciones reconstructivas de mama a las que debe someterse una empleada pública. Así lo ordenó la jueza penal, Marisa Bosco, a cargo del juzgado penal N° 30 y en subrogancia del juzgado civil N° 31, al hacer lugar a un amparo presentado por la mujer de alrededor de 40 años.
La mujer había sufrido una grave afección que provocó que le tuviera que extirpar un pecho, esto fue en Buenos Aires, pero tras la operación la mujer sufrió una grave necrosis en la piel, en el sector operado.
Durante una buena parte, luego de la operación fue atendida en Choele Choel por el médico cirujano, Germán Rosas, por quien pidió la paciente que sea el encargado de operarla junto con el cirujano especialista en cirugías reconstructivas y reparadoras, Claudio Angrigiani, uno de los más reconocidos a nivel nacional.
Pero, ante el pedido de la mujer, desde el IPROSS se le indicó que debía pedir presupuestos con otros especialistas y en otras provincias.
La magistrada hizo lugar al pedido haciendo mención que en Río Colorado se había habilitado a una mujer a realizarse una operación similar. Que existe una construcción de confianza médico paciente, que hace además a la salud psicofísica de la mujer.
Y que "no puede prevalecer la cuestión monetaria sobre la dignidad del paciente".
La cirugía contaría al menos de tres intervenciones que realizarían Rosas y Angrigiani, con una técnica única e inventada por el cirujano y ya aplicada por otros pacientes.
El monto total de la intervención sería de 23.600 pesos.
Pero además, Bosco tomó como jurisprudencia un caso en él cual falló el Superior Tribunal de Justicia a favor del paciente donde se menciona puntualmente "no se debe deshumanizar el acto de curar. El sistema de salud debe tener en cuenta uno de los principales valores como es el respeto a la dignidad humana. El comportamiento de las instituciones médicas debe tender a este fin". El fallo al que hace referencia el STJ corresponde al caso Osdacz, Dora sobre amparo.
Tras la decisión tomada por la jueza la obra social ya fue notificada y ahora de no mediar una apelación, la mujer podrá ser intervenida en breve.
Por otra parte, la magistrada hace mención a que la empleada pública esta "cautiva" de la obra social, dado que no puede apelar a otra por lo que no puede ser excluida en una situación de estas características. "No debe primar el interés económico sobre su dignidad".
La jueza hizo lugar al amparo de manera acelerada dado la gravedad del estado de la mujer. Dado que la empleada pública hizo la presentación a principios de este mes.

Fuente: Hoy Valle Medio

Fertilización asistida en Neuquén

2011-08-01T05:00:00.000-07:00

La cobertura de los tratamientos de fertilización asistida por parte de las obras sociales es uno de los temas que podría tratar en breve la Legislatura neuquina. La Mutual del Personal de la Policía presentó un proyecto en el que se solicita que, por ley, el Instituto de Seguridad Social del Neuquén (ISSN) como así también el resto de las obras sociales y de medicina prepaga incorporen este tipo de asistencia en forma obligatoria.

Por su parte, hoy el bloque de diputados del Movimiento Popular Neuquino presentará un proyecto con la misma iniciativa.

Ambas propuestas reconocen el derecho a la descendencia como parte de los derechos sexuales y reproductivos, y reconocen a la infertilidad humana como una enfermedad, de acuerdo a los criterios internacionales sustentados por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

“Se reconoce la cobertura médico asistencial integral de las prácticas médicas a través de las técnicas de fertilización homologadas y reconocidas por la Organización Mundial de la Salud, sin discriminación”, se propone en ambos proyectos.

El presidente de la Mutual del Personal de la Policía, Osvaldo Almendra, comentó que es una “inquietud reiterada” entre el personal policial la cobertura por parte del Instituto de Seguridad Social de Neuquén (ISSN) de los tratamientos de fertilización asistida.

Almendra precisó que los afiliados reclaman por los altos valores que tienen estos tratamientos, situación que generó la presentación de este proyecto.

Además, desde la entidad policial explicó que los afiliados al ISSN tuvieron que recurrir por vía judicial –a través de recursos de amparo- a la obra social provincial para obtener la cobertura de este tipo de tratamientos. “Entonces no tiene sentido que las parejas que ya están sufriendo con la enfermedad además tengan que sufrir con largos trajines judiciales”, consideró.

En los fundamentos de su proyecto la comisión directiva de esta mutual destacó que cada día es mayor la cantidad de asociados que requieren de asistencia económica por este problema.

“Requerimos que la cobertura deberá estar a cargo de las obras sociales, prepagas y medicina pública, según corresponda, libre de coacción o violencia y sin discriminación de ninguna índole”, se expresó.

En la iniciativa del MPN -a la que pudo acceder este diario- y que será presentada en las próximas horas, recuerda que la salud reproductiva como derecho a la procreación se encuentra contemplada en la Constitución Nacional. “En la actualidad no se discute que la esterilidad o infertilidad es una enfermedad, consecuencia de una alteración en el estado de salud que afecta la capacidad reproductiva de los cónyuges y se traduce en la incapacidad de lograr un embarazo de forma natural”, expresa el proyecto, a la vez que cita un fallo judicial anterior, en el que se destaca que esta situación no exime a la obra social a brindar cobertura.

Fuente: La Mañana - Neuquén

Admiten cautelarmente afiliación de hermano discapacitado

2011-07-29T13:17:00.001-07:00

Basándose en una interpretación armónica de las leyes, mediante la cual la actora en su carácter de curadora legal tiene derecho a afiliar a su hermano incapaz en su misma obra social, a pesar de que no sea su hijo, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a la obra social demandada afiliar cautelarmente como adherente al hermano incapaz de la afiliada titular.

En la causa “B. M. I. c/ OSDE s/ amparo”, la acción de amparo había sido presentada por C.E.B. en su calidad de curadora legal y definitiva de su hermano discapacitado M.I.B. contra OSDE a fin de que lo incluya dentro del plan de cobertura familiar del cual es titular, y mediante el pago de los aportes correspondientes.

El juez de primera instancia rechazó la medida cautelar solicitada por considerar que no se encontraba acreditado la verosimilitud del derecho.

Dicha decisión fue apelada por la actora, quien alegó que el Código Civil establece en relación a los derechos y obligaciones de los curadores de incapaces “un régimen legal idéntico con el de la tutela de los menores, conforme el art. 475 " (cfr. 35, in fine), por lo que “hay una identidad en las obligaciones y derechos que tienen padres e hijos menores con las resultantes entre el curador acordado por autoridad judicial, y el discapacitado o incapaz” (cfr. fs. 35 vta., 2 pár).

En base a ello, la recurrente determinó que “su hermano gozaría de los beneficios de la ley 23.660, "puesto que si bien no es mi hijo, es una persona incapacitada, mayor de veintiún años, a mi cargo por sentencia judicial" (cfr. fs.35 vta.) y que ella "se hará cargo del plus económico que tuviere el plan familiar adherido" (cfr. fs. 36 vta. in fine)”.

Por su parte, OSDE sostuvo que las normas que reglamentan la ley 23.660 no contemplan la incorporación de familiares colaterales dentro del grupo familiar a cargo de la titular, por lo que resulta improcedente la inclusión del hermano de la amparista, como afiliado adherente.

Los jueces de la Sala III explicaron que si bien “el art. 9 inc. a) de la ley 23.660 no incluye entre sus beneficiarios a los hermanos de los afiliados titulares, si menciona a "los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún años"”.

En tal sentido, los magistrados entendieron que “si se interpreta dicha norma armónicamente con el art. 475 del Código Civil que establece que "los declarados incapaces son considerados como los menores de edad, en cuanto a su persona y sus bienes, las leyes sobre la tutela de los menores se aplicarán a la curadoría de incapaces" conjuntamente con el art. 413 que establece que "el tutor debe administrar los intereses del menor como un buen padre de familia"”, concluyeron que la actora “en su calidad de curadora legal de su hermano discapacitado y a su cargo, tiene derecho a afiliarlo como adherente en la misma obra social de la cual ella es titular (OSDE), abonando los aportes correspondientes”.

En la sentencia del 27 de diciembre de 2010, los magistrados concluyeron que “la denegatoria de OSDE a admitir la afiliación del Sr. M. B., sin atender las circunstancias particulares que rodean al caso restringe irrazonablemente el derecho a la salud invocado por la actora (art. 42 de la Constitución Nacional), habida cuenta que no es el espíritu o finalidad de las normas de jerarquía superior excluir al familiar del titular -en este caso, hermano mayor de edad, discapacitado, a cargo de ella como curadora legal- de los beneficios de la seguridad social (conf. arg. art. 28 de la Constitución nacional y CSJN , doctrina de Fallos:318:1707 y 322:752 y 1318 )”.

Por último, al revocar la resolución apelada, los jueces remarcaron que “en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (ver Fassi-Yañez, Código Procesal Comentado, T 1, pág.48 y sus citas de la nota nº13 y Podetti, "Tratado de las medidas cautelares", pág.77, nº19)”

Fuente: abogados.com.ar

Fallo ordena a una empresa de medicina prepaga cubrir una cirugía

2011-07-27T12:15:00.001-07:00

El Juez de Instrucción Formal de Primera Nominación de Salta, Martín Pérez, hizo lugar a una acción de amparo promovida por una afiliada corporativa contra la empresa de medicina prepaga Galeno Argentina SA, ordenándole brindar la cobertura integral de la totalidad de gastos emergentes de una intervención quirúrgica de osteotomía bimaxilar y reposición maxilo mandibular.

Galeno Argentina es prestadora de OSA (Obra Social Atanor), cuya afiliada padece prognatismo mandibular con retrusión maxilar. Sin embargo, la empresa de medicina prepaga adujo que la operación era de carácter estético y no una cuestión médica para sostener su rechazo, criterio que sostuvo incluso al apelar la resolución del magistrado de primera instancia.

El Juez sostuvo al hacer lugar a la medida que aparecen comprometidas garantías de raigambre constitucional cuyo reconocimiento se ve plasmado en los artículos 41 y 42 de la Constitución Provincial, en las cuales se expresan disposiciones específicas no sólo del derecho a la vida, sino a la atención de la salud.

También recordó que del análisis global de los antecedentes médicos surge que la cirugía permitiría el cese de los dolores de cabeza y los problemas de masticación que padece la afiliada, considerando que la cuestión estética señalada por la empresa, aparece como secundaria “ante la evidente y necesaria intervención quirúrgica”..

Fuente: CIJ

El Estado nacional tiene responsabilidad subsidiaria cuando una obra social no cumple

2011-07-12T05:14:00.000-07:00

Al apelar la decisión de un juez de primera instancia, autoridades del Ministerio de Salud de la Nación delimitaron su responsabilidad en la atención sanitaria de una persona discapacitada, argumentando que "no es el Estado Nacional sino los estados provinciales los que deben hacer frente a los requerimientos realizados por los habitantes en materia de salud".

La Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata, al analizar el tema, rechazó tal postura, señalando que "carece de sentido la alegación del Estado Nacional en cuanto a su falta de responsabilidad en la atención de un paciente, transfiriéndosela a otro órgano o jurisdicción, porque lo debe hacer conforme al régimen legal en vigencia".

Con respecto a esto último hacía referencia a que tal obligación le corresponde al Estado de la Nación, tanto por manda de la Constitución nacional como por los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional.

De esta forma, el juez Alejandro Tazza y el conjuez Eduardo Hooft estuvieron de acuerdo en confirmar la sentencia de primera instancia, mientras que el presidente de la Cámara, Jorge Ferro, planteó en su voto que el recurso fue presentado por los representantes letrados del Estado "en forma extemporánea".

El caso en cuestión es el de un hombre discapacitado, perteneciente a la Obra Social del Personal de Telecomunicaciones de la República Argentina (Ostel), quien solicitó a esta entidad la cobertura del ciento por ciento de una citoplastía con balón metal y una biopsia vertebral. Como Ostel se negó a brindársela, el damnificado interpuso una acción de amparo contra la obra social y, subsidiariamente, contra el Estado Nacional.

El Ministerio de Salud de la Nación le respondió que no contaba con la "legitimación pasiva" para asumir tal responsabilidad, porque sólo le correspondía a Ostel y, en su defecto, de forma subsidiaria, a los estados provinciales.

Esta contestación cambió el eje de discusión de la causa, ya que quedó establecido sin discusión que el afiliado a esta obra social debía recibir la cobertura enunciada. Pero el tema consistía en dilucidar a qué jurisdicción le correspondía hacerse cargo en caso de que Ostel no lo hiciera.

Tazza, con la adhesión de Hooft, fue muy taxativo al respecto. En uno de sus argumentos recurrió a la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, sosteniendo que "el máximo tribunal de la Argentina ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga".

Y añadió: "el Estado Nacional ha asumido compromisos internacionales explícitos orientados a promover y facilitar las prestaciones de salud y que, dicha obligación, se extiende a sus subdivisiones políticas y otras entidades públicas que participan de un mismo sistema sanitario" (en este caso, el Ministerio de Salud de la Nación).

"El Estado -continuó- tiene una responsabilidad subsidiaria en la cuestión, como garante del sistema de salud, responsabilidad que nace del compromiso internacional que asumió al asegurar a todos los habitantes el derecho a la salud".

Fuente: lacapitalmdp.com

Denuncian falta de entrega de insulina

2011-07-08T12:07:00.000-07:00

Un afiliado del Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) denunció que hace dos meses que no recibe la insulina para tratarse la diabetes que padece. Según hizo público Carlos Abel Ruffa, un enfermero de la localidad de Tandil, desde hace un tiempo la obra social no está entregando este medicamento, algo que sufren muchas personas como él. “Yo pienso que los auditores, con el respeto que me deben merecer, son criminales, porque me están quitando algo para vivir”, aseguró.

“Nosotros los enfermos crónicos como los diabéticos, oncológicos, HIV, tenemos un plan por IOMA que se llama Meppes, con el cual tenemos una cobertura más que importante porque nos cubre el ciento por ciento, por ejemplo, en mi caso particular de las insulinas”, explicó Ruffa en diálogo con un medio de su ciudad natal.

“Hace casi dos meses voy a la farmacia de mi sindicato a buscarlas, me dan las insulinas pero los códigos no coincidían. Entonces voy a IOMA, a la delegación que está en avenida España, a reclamar y me dicen: ‘Dejame la receta y vemos cómo lo resolvemos‘. Hace ya casi dos meses de esto y la respuesta que me dan acá en la delegación es que los médicos auditores de IOMA que están en la Plata, están de huelga”, relató.

Ruffa reclamó que “nosotros los diabéticos estamos sin insulinas, yo como todos los compañeros que somos diabéticos y trabajamos en esto de la salud, sabemos cómo conseguir.

Por ejemplo, en mi caso en particular el sindicato ya me lleva prestadas tres cajas y me parece una locura porque cuando esto, entre comillas, se solucione las tengo que devolver, o sea que sigo con la misma historia”.

El enfermero explicó que el valor de las insulinas ronda los 600 pesos. “Si no fuera por la gente de la farmacia de mi gremio del Sindicato Municipal yo hoy estoy en falta con las insulinas. Si no me hago las dosis que necesito, diarias, mi organismo se va poniendo mal, se deteriora. Yo pienso que los auditores, con el respeto que me deben merecer, son criminales, porque me están quitando algo para vivir”, expresó.

Finalmente, aseguró que espera que esto se solucione porque si no, va a tener “interponer un recurso de amparo con todo lo que conlleva eso y ver qué pasa, porque esto de alguna manera se tiene que solucionar”.

Fuente: miradaprofesional.com

Declaran inconstitucional la limitación de edad de la Ley de Fertilización en Pcia. de Bs.As.

2011-07-04T08:26:00.000-07:00

Un tribunal bonaerense dictó la inconstitucionalidad de la reglamentación de la ley de Fertilización Asistida de la provincia que limitaba la obligación de solventar los gastos de ese tratamiento a mujeres de entre 30 y 40 años.

La decisión fue adoptada por el Tribunal del Trabajo 2 de Lanús, con el voto de los jueces Miguel Angel Díaz Casas y Luis Alberto Gómez, más la disidencia de Jorge Candis, ante el reclamo de una mujer de 42 años a quien el Instituto de Obra Medico Asistencial (IOMA) le había denegado la práctica médica.

La mujer "requirió que el IOMA se hiciera cargo de los gastos que le originara efectuarse un tratamiento de fertilización asistida (in vitro), recibiendo como respuesta que 'el Directorio de este Instituto, en reunión del día 09/12/10 resolvió no acceder a la autorización de lo solicitado".

El informe explicaba que "el IOMA no contempla técnicas de reproducción asistida y no existen legislaciones vigentes nacionales ni provinciales que avalen y regulen dichos procedimientos".

Pero con posterioridad a ese episodio fue sancionada la Ley provincial 14.208, que apunta al "reconocimiento de la infertilidad humana como enfermedad, de acuerdo a los criterios internacionales sustentados por la Organización Mundial de la Salud (OMS)" y "reconoce la cobertura médico asistencial integral de las prácticas médicas a través de las técnicas de fertilización homóloga".

Cuando la mujer insistió, se encontró con una sorpresa: al reglamentar la norma, el Ejecutivo bonaerense incluyó una cláusula según la cual "accederán a los tratamientos de fertilidad asistida aquellas mujeres cuya edad se encuentre comprendida entre los 30 y 40 años".

Los camaristas sostuvieron que "ni del texto de la Ley, ni de los considerandos del Decreto, surge fundamento alguno que permita darle sustento al límite de cobertura basado en la edad mínima y máxima de la requirente, que aparece en forma totalmente abrupta y artificiosa... nada se dice de limite cronológico".

La delimitación por edad "excede las facultades reglamentarias del Poder Ejecutivo y entra en colisión con… la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, firmada y ratificada por la Argentina y que desde 1994 tiene jerarquía superior a las leyes, por haber sido incorporada a la Constitución Nacional", añade el fallo.

Según el sitio jurídico El Dial, el tribunal declaró de oficio "la inconstitucionalidad y por lo tanto la inaplicabilidad en el caso en análisis de la reglamentación" que limitaba la obligación de solventar los gastos del tratamiento de fertilización asistida y dispuso que el IOMA "cubra la totalidad de los gastos del tratamiento de alta complejidad de fertilización asistida in Vitro" a la mujer que formuló la acción de amparo.

Fuente: diariohoy.net

Fertilización asistida en Río Negro

2011-07-02T13:16:00.001-07:00

El Superior Tribunal de Justicia (STJ) de Río Negro rechazó el recurso de apelación que presentó el apoderado de Swiss Medical SA y, en consecuencia, ratificó la sentencia de la Cámara del Trabajo de Bariloche que hizo lugar a una acción de amparo que una pareja de afiliados había promovido contra la prepaga.

El STJ resolvió que la empresa deberá cubrir en forma íntegra el tratamiento de fertilidad asistida por el “Método ICSI” que recomendó el ginecólogo especialista en medicina reproductiva.

El juez del STJ Víctor Hugo Sodero Nievas recordó en su voto que la causa llegó hasta el máximo tribunal de la provincia por el recurso de apelación interpuesto por el apoderado de Swiss Medical SA para revocar la sentencia de la Cámara de Trabajo de Bariloche, que hizo lugar al amparo interpuesto por la pareja contra la prepaga.

Sodero Nievas dijo que la Cámara del Trabajo tuvo en consideración el informe del ginecólogo especialista en medicina reproductiva, que describió la patología de los accionantes.

Informe

El especialista señaló que los amparistas no lograron un embarazo por vías naturales ni por métodos de baja complejidad. Por eso, indicó como medida terapéutica la realización de fertilidad asistida de alta complejidad, consistente en ICSI (inyección introcitoplasmática de espermatozoides) más utilización de columnas de anexinas.

Sodero Nievas sostuvo que la Cámara del Trabajo señaló que la prestadora de servicios médicos prepaga rechazó la cobertura por no estar prevista en el Programa Médico Obligatorio (PMO). La sentencia del STJ se publicó el lunes en la página web del Poder Judicial de la provincia.

La Cámara merituó que el procedimiento “ICSI” es la única posibilidad de concebir, debiendo tenerse en cuenta el paso del tiempo que implica una desmejora en los posibles resultados del tratamiento previsto.

Argumentos

Sostuvo que el beneficio de gozar de un elevado nivel de salud es uno de los derechos fundamentales del ser humano conforme lo conceptuado por la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), que define “salud” como un “estado de completo bienestar físico, psíquico y social” (es decir, más allá de la mera ausencia de enfermedades o patologías).

La Cámara del Trabajo señaló que la requerida no cuestionó los antecedentes clínicos denunciados ni la necesidad del tratamiento en sí mismo, limitándose tan sólo a fundamentar la no obligatoriedad de la prestación solicitada.

Sodero Nievas consignó que el apelante sostuvo, entre otros argumentos, que un Tribunal Laboral resulta incompetente para decidir sobre cuestiones atinentes con el sistema de salud.

Agravios

Planteó que es la Justicia federal quien tiene competencia en razón de la materia cuando se trata de reclamos de afiliados a una empresa de prepaga para el cumplimiento de la cobertura de prestaciones.

En la apelación, la empresa se agravió por considerar que la sentencia atacada afecta gravemente el principio de reserva, toda vez que se le está imponiendo un hacer que la ley no manda.

Señaló que la prestación de fertilización in Vitro peticionada por los amparistas no se encuentra entre las prestaciones médicas obligatorias ni para los agentes del seguro de salud, ni mucho menos por ello, para Swiss Medical SA en la normativa vigente.

La empresa destacó en la apelación que “la infertilidad no resulta una prestación de baja incidencia, sí de alto costo y que al no encontrarse en juego el derecho a la vida, resulta contrario a derecho, ordenar a las empresas de medicina prepaga y/u obras sociales a afrontar coberturas no alcanzadas legalmente como obligatorias”.

Y alegó “violación a la libertad contractual como garantía fundamental prevista en nuestra Carta Magna, modificando los términos y obligaciones convenidos entre las partes”.

Sostuvo que “la sentencia perjudica la libertad de comercio y el derecho de propiedad, toda vez que se dispone de su patrimonio al imponer la cobertura de una práctica expresamente excluida, atropellando la ecuación económico financiera que sostiene el sistema”.

Dictamen

La Procuradora General del Poder Judicial Liliana Piccinini afirmó en su dictamen que el recurso de apelación “debe ser rechazado, confirmando la sentencia del Juez del amparo, en virtud de fundamentos basados en principios de rango constitucional y supralegal”.

Puntualizó que en la causa “no se procuran prestaciones establecidas ni en el PMO ni en el PMOE, sino el reconocimiento de derechos supralegales, que se encuentran vinculados a la salud y a la dignidad humana, que se entienden de conocimiento por parte de cualquier tribunal”.

Destacó que la Corte Suprema estableció su criterio con respecto a la cobertura integral de salud que, empresas como Swiss Medical SA, deben brindar a sus afiliados.

Jurisprudencia

“Pasando a considerar el recurso intentado, debo señalar que el mismo no puede prosperar, atento a las consideraciones esgrimidas por la Procuradora General en relación al bien fundado pronunciamiento del a quo (por la Cámara del Trabajo), cuyos fundamentos comparto”, afirmó Sodero Nievas. Y para fundamentar su postura citó el antecedente del STJ “Meléndez”. También doctrina en la materia y jurisprudencia de otros tribunales del país.

Sodero Nievas consideró que la Cámara del Trabajo “para fundar su decisión se ha basado en las garantías constitucionales y supranacionales, la doctrina y en los antecedentes jurisprudenciales que han reconocido el derecho a acceder a los tratamientos de fertilidad asistida y la obligación de las Obras Sociales de dar tal prestación a sus afiliados”.

Dijo que el Tribunal del amparo también tuvo en cuenta “las particulares circunstancias por la que ha atravesado la afiliada junto a su esposo, atento las patologías acreditadas con el informe médico, cuyos diagnósticos confluyen en el cuadro de esterilidad primaria, sumado a que no han logrado embarazo por vías naturales ni métodos de reproducción asistida de baja complejidad; indicando para los amparistas la realización de una reproducción asistida de alta complejidad, con la técnica del ICSI asociada a técnica de columnas de anexina”.

Idónea

Destacó que “la acción de amparo resulta la vía idónea para la dilucidación de los derechos constitucionales peticionados por un matrimonio que solicita la cobertura de un tratamiento de fertilización asistida por parte de la Obra Social, en tanto frente a la imposibilidad presente y actual de ejercer el derecho a la salud y a los servicios sociales necesarios para lograr una cobertura en el tratamiento como único método posible para lograr un embarazo, la dilación en el tiempo importaría la vulneración del derecho a la salud”.

El juez del STJ advirtió que “el hecho de que el tratamiento de fertilización asistida ICSI no figure como prestación reconocida para su cobertura por la obra social en el Plan Médico Obligatorio de Emergencia no resulta óbice para la cobertura de dicho tratamiento, puesto que tal situación contraviene normativas constitucionales de rango superior…”

El juez del STJ Luis Lutz adhirió al voto de Sodero Nievas, mientras que Alberto Balladini se abstuvo ante la coincidencia de sus colegas.

Fuente: elciudadanobche.com.ar

Darán cobertura total a paciente cuadripléjico

2011-07-01T13:08:00.000-07:00

La Cámara Federal de Apelaciones de Córdoba ordenó a una obra social cubrir la asistencia domiciliaria y la totalidad de las prestaciones médicas para un paciente que sufre cuadriplejía.

El fallo de la Sala A, integrada por Ignacio Vélez Funes, Rodolfo Martínez y Roque Ramón Rebak, confirmó la sentencia de diciembre pasado del juzgado federal número 3, a cargo de Alejandro Sánchez Freytes, y ordenó a la Obra Social Bancaria “Solidaridad” (OSBA) que en el término de cinco días brinde la cobertura al paciente, según informaron desde la Cámara Federal (ver fallo en PDF).

Además, la Cámara resolvió denunciar el caso ante el Fiscal General porque la obra social "podría encontrarse incursa en algún ilícito previsto en el Código Penal".

El caso. El paciente tiene 37 años y sufre de hipoxia perinatal, forma clínica de cuadriplejía espástica y retraso mental, por lo que está impedido de realizar por sí mismo cualquier actividad cotidiana.

Los padres del paciente presentaron una acción de amparo en contra de la obra social para obtener la cobertura integral del servicio de asistencia en hospitalización domiciliaria.

En sus fundamentos, los camaristas consideraron que “el peligro en la demora, aparece suficientemente acreditado en razón de la grave afección que padece" el paciente y advierten sobre el "grave riesgo si se suspende, interrumpe, o resiente su atención hasta la conclusión final de este juicio de amparo".

Fuente: lavoz.com.ar

Deben cubrir By-Pass gástrico.

2011-06-30T13:00:00.000-07:00

La Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata confirmó un fallo de primera instancia que había obligado a la empresa de medicina prepaga Swiss Medical a cubrir una operación de by pass gástrico (cirugía bariátrica) a una afiliada.

La causa se inició por un amparo presentado por la afiliada, como consecuencia del rechazo de la cirugía por parte de la firma, indicó el Centro de Información Judicial (CIJ).

En su presentación, adujo que padece obesidad mórbida con un índice de masa corporal equivalente a 45.7, con un peso de 136,9 kilos y mide 1,73, hipotiroidismo, hiperinsulinismo y dislipemia.

Según un informe médico, la afiliada padece "obesidad mórbida síndorme metabólico en progresión desde la edad adulta, habiendo intentado en numerosas ocasiones diferentes tipos de tratamiento para normalizar el peso, incluyendo cambios de conducta y alimenticios, fracasando en todas las oportunidades, por lo cual se plantea la posibilidad quirúrgica de la obesidad como único tratamiento efectivo y permanente para tratar su enfermedad de base y comorbilidades, así como para lograr una mejoría en la calidad y en la expectativa de vida de la paciente, teniendo en cuenta las características psicofísicas se recomienda la realización de By pass gástrico en Y de Roux por videolaparoscopia".

En la resolución, el camarista Jorge Ferro (a cuyo voto adhirió el juez Alejandro Tazza) señaló que en el año 2008 se sancionó la ley 26.396, por la cual se declaró de interés nacional la prevención y control de los trastornos alimentarios, entre los que se encuentra comprendida la obesidad, y estableció que quedan incorporadas en el Programa Médico Obligatorio (PMO) la cobertura del tratamiento integral de los trastornos alimentarios, destacó el mencionado portal.

Agregó que "la reciente sanción de la ley 26.682 establece el marco regulatorio de medicina prepaga y en tal sentido dispuso que ‘los sujetos comprendidos en el artículo 1 de la presente ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según resolución del Ministerio de Salu de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias'".

"En efecto, ya no quedan dudas, se equiparan entonces las empresas de medicina prepaga a las obras sociales en cuanto al nivel de prestaciones mínimas... Entonces las leyes 24.754 y la ley 26.682 son imperativas y de orden público", indicó.

Y añadió: "Entonces, siendo de aplicación a este caso lo dispuesto por la ley 26.396 y la resolución 742/09 e incorporada que fue la prestación reclamada al programa médico obligatorio, surge que la cobertura médica de la actora debe ser prestada por la demandada, siendo a su cargo y con carácter obligatorio, la cobertura de las prestaciones que el estado de salud de la actora requiere".

Fuente: iProfesional.com

Varios fallos comienzan a golpear a las prepagas por la nueva ley

2011-06-29T09:15:00.000-07:00

Desde principios de año, cuando el Senado le dio media sanción que le faltaba a la Ley reguladora de las empresas de medicina prepaga, la justicia falló en repetidas ocasiones a favor de los usuarios y les exigió a las proveedoras que hagan efectivas diversas prestaciones.

De acuerdo al diario Tiempo Argentino, la semana pasada, la Procuraduría General de Río Negro desestimó el recurso de Medicus, que se negaba a proveer de una prótesis microeléctrica a un afiliado discapacitado y pidió a la Corte provincial que ratifique el fallo de la Cámara del Trabajo de Bariloche que la obligaba a otorgarla.

Medicus se negaba a entregar la prótesis porque no está contemplada en el Programa Médico Obligatorio (PMO), sabiendo incluso que el paciente la necesitaba, porque había perdido una mano en un accidente laboral, destacó el matutino.

Para la Procuradoría, la prótesis "es fundamental para la reinserción laboral".

Además, y en una conducta propia de las prepagas, Medicus aseguró al momento de apelar que "no pueden exigirse coberturas que no fueron convenidas al celebrarse el contrato", porque "ello haría colapsar el sistema en perjuicio de los demás afiliados".

En febrero último, Medicus fue sancionada por la Secretaría de Comercio Interior por violar la Ley del Defensa del Consumidor por aplicar cláusulas abusivas. Dicha sanción fue confirmada por la Cámara de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal.

Luego, la Justicia Comercial admitió una cautelar presentada por un hombre de 60 años que denunciaba que Medicus le había aumentado la cuota por edad. Así, la Cámara ordenó que la prepaga le cobrara sólo un pago intermedio.

En el caso de Osde, la Cámara Civil Federal consideró que la celiaquía es equiparable con una discapacidad y ordenó a la obra social brindar cobertura de un tratamiento médico a una menor y suministrarle alimentos libres de gluten.

En enero pasado, la Sala J de la Cámara Civil, por mayoría, ordenó que Osde pague el tratamiento de "técnica experimental" con células madre que realizó una cliente. Esta había recibido el visto bueno de la justicia a través de un amparo.

Fuente: iProfesional.com

50 visitas a la Obra Social en dos meses. Tuvo que hacer un amparo.

2011-06-26T11:12:00.000-07:00

Jorge Gandolfo dice que llegó a un límite: en dos meses visitó 50 veces, así, contadas una a una, la sede del Instituto Obra Social de la Provincia de Entre Ríos (Iosper), y que en todo ese tiempo, en todos esos viajes, en todas esas entrevistas con los empleados, no pudo conseguir lo que buscaba: una cobertura médica del 100 %, sin topes, para su hijo Santiago, que soporta trastorno generalizado del desarrollo (TGD), una discapacidad que requiere de atención permanente, diaria.

Los neurólogos han diagnosticado que el chico necesita no menos de 40 horas de sesiones por mes, a un costo de 80 pesos la hora, o sea 3.200 pesos, pero el Iosper sólo le reconoce una cobertura de hasta 2.500 pesos; el resto, 700 pesos, deberían salir de su bolsillo, pero como es empleado del Estado, y su salario difícilmente supera los 3.000 pesos, elige un camino contracorriente: disminuye la atención terapéutica de su hijo. Pero como no quiere que eso sea así siempre, ahora está planeando otra vía, acudir a la Justicia con un recurso de amparo.
“Al mes, son tres profesionales los que vienen a mi casa a darle atención a mi hijo. Si la obra social no me reconoce todas esas visitas, tengo que pagar la diferencia yo, y si no puedo hacerlo, tengo que restarle horas de atención terapéutica. En mi casa somos muchos, así que no puedo sacar 700 a 800 pesos de mi bolsillo, porque me resulta demasiado costoso”, dice.

Sin acuerdo.

Raúl Acosta, presidente de la delegación local de la Asociación Argentina de Padres de Autistas (Apadea), recordó que a principios de mes el gobernador Sergio Urribarri recibió a padres de chicos con autismo y TGD y que allí se acordó que el Iosper brindaría amplia cobertura médica y terapéutica, aunque después esa promesa no se cumplió.

“El Iosper se comprometió a dar solución. Pero la solución que se dio no fue como había sido planteada. Hay una Ley Nacional de Discapacidad, que establece un sistema de prestaciones básicas. Si el médico dice que tu hijo necesita 40 horas mensuales de tratamiento, la obra social tiene que brindarles cobertura. Pero pasa que el Iosper dice que reconoce nada más que 20 horas. Ese es el problema”, señala.

La situación alcanza a otras obras sociales, algunas que sólo dan cobertura mediante amparo, como la de los telefónicos; otras, como Osecac, que reconocen el 100% de cobertura, pero que pagan con un atraso de hasta siete meses, según dice Acosta. “Es insostenible para un chico que hoy es diagnosticado con TGD mantener el tratamiento médico sin una cobertura inmediata de la obra social. Y ninguna obra social lo está cubriendo”, apuntó.

Apadea acaba de realizar una presentación ante las autoridades del Iosper para conseguir una audiencia, y así hacer público su malestar por la cobertura que reciben afiliados con autismo o TGD.

Anuncio.

A comienzos de julio de 2010, el Iosper había anunciado una amplia cobertura para sus afiliados con discapacidad, superando así una dura disputa que siempre concluía en Tribunales: ante la negativa a un tratamiento específico, los pacientes acudían a la Justicia con recursos de amparo. Así, la inversión para ese tipo de coberturas pasó ese año de 20 a 30 millones de pesos.

De ese modo, se procuró dar cumplimiento a lo que establece la Ley Nacional de Discapacidad Nº 24.901, pero también a la normativa nacional, reformada en abril del año último por la Legislatura, que impuso a Salud la obligación de brindar “en forma integral las prestaciones para la prevención, habilitación, rehabilitación y tratamiento de las personas con discapacidad sin obra social con la sola presentación del certificado según norma del artículo 8° de la presente ley”. Y al Iosper, asumir “con carácter obligatorio la cobertura total de las prestaciones básicas consagradas en la Ley Nacional Nº 24.901, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas al mismo”.Pero desde Apadea afirman que no se cumple la legislación sobre discapacidad, y que hay una cobertura “retaceada”.

Ariel de la Rosa, vicepresidente de Iosper, niega esa situación, y descarta que haya topes en la atención en la obra social provincial. “No existe ningún tipo de limitación. Brindamos todas las coberturas que nos marca la ley. Hay un programa de asistencia para las diferentes patologías; dentro de eso, los chicos autistas”, afirmó. Esos valores que paga el Iosper son los que impone la legislación nacional, a través de la Administración de Programas Especiales (APE).
“No es que pongamos un tope; cumplimos con la cobertura que exige la legislación nacional”, apuntó De la Rosa.

Butta: “No puede haber límites”

Claudia Butta es articuladora de Políticas Integrales de Discapacidad de la Provincia, y está al frente del Instituto Provincial de Discapacidad. Claudia Butta reconoce el reclamo de Apadea, y dice que no bien el Iosper acepte recibirlos en audiencia estará presente, para acompañarlos.

Butta reprocha los límites que impone la obra social a las coberturas que da a pacientes autistas o con TGD. “Está dando cobertura integral sólo a través de amparos judiciales”, asegura.

“No puede haber límites. Las prestaciones se tienen que brindar conforme a la ley. Lo que pasa también es que el Iosper, en algunos casos, dice que tiene que ser el organismo que le corresponda el que debe dar prestación, y por ejemplo en integración educativa, debe ser el Consejo de Educación”, amplía.
En ese sentido, la funcionaria aseveró que tanto la ley provincial cuanto la ley nacional sobre discapacidad establecen que las coberturas tienen que ser completas para todas personas con discapacidad. No puede darse esta cobertura sólo a través de amparos”, apuntó.

Fuente: El Diario

Obligan a obra social a cubrir tratamiento contra Síndrome de Prune Belly

2011-06-21T13:06:00.000-07:00

La Justicia federal hizo lugar a un amparo presentado por los padres de un niño de 15 meses que padece síndrome Prune Belly para que la obra social que tiene la familia cubra la totalidad del tratamiento para hacer frente a la enfermedad. La obra social en cuestión es la del Personal de la Actividad del Turf (Ospat), cuyo accionar se basaba en otorgar, dos meses más tarde, un reintegro a la familia por los gastos hechos en el tratamiento. Además el juez ordenó que la obra social cubra un estudio específico que debe hacerse en Buenos Aires y los respectivos medicamentos que son necesarios para salvaguardar la salud del pequeño.

La presentación fue realizada por el abogado Luciano Tamous, de la Asociación de Defensa a los Consumidores. Según explicó a El Ciudadano, dado el tipo de enfermedad que padece el pequeño Ángel Gabriel, muchas veces deben adquirirse medicamentos o realizarse internaciones de forma urgente. La atención médica en este caso debe ser permanente y de alto costo, y la familia implicada sólo vive de un sueldo.

Según explica el escrito presentado por la asociación, el síndrome de Prune Belly consiste en la ausencia total o parcial de la musculatura abdominal y malformaciones en las vías urinarias. Esto hace que se lesione y dilate el aparato urinario, provocando distintos tipos de lesiones nefro–urológicas con retardo del desarrollo. El padecimiento requiere de un tratamiento de urólogo y nefrólogo en manera permanente, además de la adquisición de medicamentos o internaciones de forma urgente. “La obra social implicada cubría estas urgencias pero reintegrando el pago de las consultas dos meses después, por lo que la familia, de bajos ingresos económicos (vive de sólo un sueldo de dos mil pesos), debía contar con la plata necesaria siempre”, destacó Tamous.

“Nosotros tenemos una Obra Social que nos desampara, tratándonos como adinerados en los casos en que se digna a cubrir su función, ya que pagamos todo lo necesario para luego de varios meses reintegrar los montos”, declararon los padres del niño al juez federal Héctor Alberto Zuchi, quien les otorgó el amparo solicitado.

El pedido hecho al juez, además, hace hincapié en la necesidad de que se costee un estudio que sólo puede realizarse en Buenos Aires: Videourodinamia que determinará si Ángel Gabriel necesitará o no una intervención quirúrgica. El fallo del juez Zuchi contempla la obligatoriedad de Ospat de cubrir no sólo el costo del estudio y de los traslados, sino todos los implicados.

En el documento presentado en el juzgado, la familia resaltó la importancia y necesidad de que sea otorgado el amparo: “Aclaramos que es imperioso para la salud de nuestro hijo contar con una decisión judicial que ordene a la demandada cubrir la totalidad de los gastos para atender este padecimiento. Dada la particularidad del síndrome, aparecen cuadros sorpresivos, que ameritan un urgente tratamiento, y lamentablemente esta urgencia no puede ser costeada por nosotros. Es decir que no podemos aceptar las condiciones impuestas en algunas situaciones por parte de la obra social, en el sentido que nos indican que paguemos para, luego de varios meses, devolvernos el dinero. Somos una familia que contamos con un pequeño ingreso, y no podemos hacer frente a contingencias urgentes. Menos aún pagar el costo de un tratamiento de cualquier tipo, aún en el caso de que la demandada nos proponga devolverlo en un tiempo prolongado o no

Ordenan cobertura total para niña con "piel de cristal".

2011-06-15T16:31:00.000-07:00

La Justicia Federal de Córdoba admitió un amparo en favor de una niña de dos años de edad que padece la enfermedad de "piel de cristal" y ahora el Estado nacional deberá cubrir la totalidad de su tratamiento.

La nena, Nadia Milagros, domiciliada en La Cumbre, padece "epidermólisis ampollar", una enfermedad congénita e incurable que se manifiesta con ampollas en todo el cuerpo y en hemorragias permanentes.

La decisión la adoptó el juez federal Nº2 de la ciudad de Córdoba, Alejandro Sánchez Freytes, e implica que la obra social Programa Federal de Salud (Profe), dependiente del Estado, deberá cubrir el 100 por ciento del tratamiento que indique un médico, según dijo a La Voz el abogado Carlos Nayi, que representa a la familia.

Milagros tiene problemas de movilidad y puede alimentarse sólo con líquidos.

Fuente: lavoz.com.ar

Obligan a prepaga a suministrar prótesis

2011-06-14T07:04:00.000-07:00

La Procuradora General del Poder Judicial de la provincia, Liliana Piccinini, se pronunció por rechazar un recurso de apelación que presentó la empresa de medicina prepaga Medicus. En consecuencia, la funcionaria judicial recomendó al Superior Tribunal de Justicia (STJ) de Río Negro que confirme la sentencia de la Cámara del Trabajo de Bariloche que hizo lugar a una acción de amparo que había presentado un afiliado discapacitado contra la firma y que la condenó a cubrir los costos de una prótesis microeléctrica.

“En función de lo expuesto es criterio de esta Procuración General que no resultan procedentes los agravios interpuestos a través del recurso de apelación de Medicus SA debiendo V.E. confirmar la sentencia de la Cámara Laboral” de Bariloche, sostuvo Piccinini en su dictamen que se publicó en la página web del Poder Judicial de la provincia.

Piccinini recordó que Medicus promovió el recurso de apelación contra la sentencia dictada por la Cámara Laboral de Bariloche por la que se hizo lugar a la acción de amparo interpuesta, ordenándole cubrir íntegramente el 100% del costo de adquisición y colocación de la prótesis mioeléctrica especificada por el médico tratante al amparista, quien es afiliado de la mencionada obra social, bajo apercibimiento de proceder a incautar los fondos necesarios para efectivizar el cumplimiento de lo aquí dispuesto.

Reclamo

Indicó que la prótesis mioeléctrica la necesita el afiliado para su mano izquierda. En el fallo impugnado, se destacó que el afiliado “siempre tuvo una actividad laboral relacionada con la tecnología y la mecánica, necesitando manipular con mucha precisión piezas y elementos como también operar maquinarias y herramientas”.

La Cámara Laboral señaló que “la amputación ha provocado un cambio drástico en su vida, viendo frustrada sus expectativas de trabajar en lo que se ha preparado, procurarse su propio ingreso, conformar una familia y desarrollar una vida plena y digna”.

Destacó las características técnicas de la prótesis, indicando que le permite controlarla con impulsos musculares, que son captados por sensores (de cambio de volumen muscular, de tacto, comparadores de frecuencia, etc.), aptos para tomar las señales musculares y enviarlas a un sistema electrónico encargado de realizar los movimientos de apertura y cierre de la mano.

Reinserción

Piccinini reseñó que el fundamento del amparo radica principalmente en la reinserción laboral del afiliado y la recuperación de su vida deportiva y social.

La obra social se niega a su cobertura sosteniendo que la prótesis mioeléctrica está excluida taxativamente del Programa Médico Obligatorio (PMO), indicándole que solo reintegrará lo que corresponda conforme dicho programa, el que también aclara que el agente del seguro deberá proveer las prótesis nacionales según indicación y que sólo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional.

El afiliado planteó que en el mercado nacional no se consiguen prótesis mioeléctricas como las recetadas por su médico y que no se encuentra en condiciones de afrontar total o parcialmente su costo. El amparista posee certificado de discapacidad expedido el 21 de mayo de 2010.

Argumentos

Piccinini indicó que Medicus sostuvo en la apelación que el PMO no comprende la cobertura de la prótesis solicitada por el afiliado, estando excluidas expresamente. “Con lo cual, el requisito de verosimilitud del derecho no se encuentra acreditado, por lo que el Tribunal de Amparo excedió en su fallo los límites legales”, afirmó.

Argumentó que “no puede exigirse a las empresas de medicina prepaga coberturas que no fueron convenidas al celebrarse el contrato. Ello haría colapsar el sistema en perjuicio de los demás afiliados”.
Agregó que el Reglamento establece que Medicus no se hace cargo de cualquier daño corporal en actividades excepcionalmente riesgosas, lo que ocurrió en la causa conforme la historia clínica.

“Las empresas de medicina prepaga no están obligadas a asumir cualquier cobertura, pues se considera el monto y el costo-beneficio. El médico tratante indicó una marca para la prótesis, cuestión vedada por el PMO que permite solo la denominación por genéricos”, advirtió la firma.

Violación

Por eso, Medicus solicitó la nulidad de lo actuado en función de haberse violado la garantía constitucional de defensa en juicio, pues fue emplazada en un domicilio distinto que no es ni el real ni el legal, con lo cual no ha podido comparecer al proceso.

Piccinini desestimó que se haya vulnerado el derecho de defensa en juicio. Indicó que “tanto la bilateralidad como el mencionado derecho de defensa se ven garantizados ante la presentación y tratamiento del presente recurso, mucho más aún, considerando que el mismo fue concedido en relación y con efecto suspensivo”.
“Resulta insoslayable señalar la equivocada visión del representante legal (de Medicus) al aducir que garantizar el derecho a la salud le es atribuible únicamente al Estado y a sus obras sociales y no a los particulares”, afirmó la Procuradora, cuyo dictamen no es vinculante ante el STJ.

Antecedente

Reiteró la postura que expuso en otra causa similar donde planteó que “si bien está claro que la actividad que asumen estas empresas de salud tiene un fin principalmente mercantil, no puede desvincularse sin más de cualquier consideración de carácter humanitaria, social, ética y moral; toda vez que resultan ser las depositarias de la confianza de sus pacientes, con quienes adquieren un compromiso de proteger su salud, seguridad e integridad”.

“En efecto, esta Procuración General ratifica el criterio del Tribunal de origen, ponderando por sobre cualquier otro interés, el derecho a la salud y el plus de protección que merecen las personas con discapacidad, reconocido a través de garantías constitucionales y supranacionales, la doctrina y distintos antecedentes jurisprudenciales, como bien surge del fallo en análisis”, afirmo Piccinini.

Sostuvo que “el citado PMO -elaborado por resoluciones ministeriales anteriores incluso a la doctrina sentada por la Corte o la misma ley 26378- no puede prevalecer por sobre la normativa aplicable, de jerarquía superior, siendo necesaria a todo evento, su actualización a fin de adecuarlo al derecho vigente”.

Jurisprudencia

Destacó que “a través de distintos fallos, tal como el ya mencionado “Cambiaso” -citado por el Tribunal del Amparo- la Corte Suprema estableció su criterio con respecto a la cobertura integral de salud que, empresas como la aquí demandada, deben brindar a sus afiliados que sufren de alguna discapacidad”.
“Ahora bien, respecto a ello, es en este tipo de contratos donde se genera al usuario “una expectativa de `confianza´ con lógica `creencia´ que la empresa asume a través de una cuota, el `costo de la salud´” (conf. el comentario de Carlos Ghersi ut supra citado), expectativa que se trunca en casos como en el de análisis”, observó.

“En razón de ello, no debe soslayarse, para confirmar este criterio, la situación de desigualdad entre las partes, sobre la que el fallo de la CSJN reseñado hace expresa alusión, en lo que a los derechos del consumidor respecta”, agregó.

Piccinini aseguró que “los contratos de medicina prepaga deben adecuarse a las normas imperantes, en especial en lo que atañe a las personas con discapacidad, pues la interpretación de las normas en este sentido rige tanto en el ámbito privado como público”.

Fuente: El Ciudadano (Bariloche)

Ordenan 100% de cobertura en alimentación libre de gluten a niña con Sindrome de Down

2011-06-10T17:16:00.000-07:00

La Justicia ordenó a OSDE la cobertura del 100% del costo de la alimentación libre de gluten de una menor discapacitada. Así se aplicó la Ley 24.901 de Discapacidad. Sin embargo, el fallo se dictó cuando aún no se había reglamentado la Ley 26.588, que es la que regula el sistema de prestaciones para celíacos.

La Cámara Civil y Comercial Federal condenó a una obra social a cubrir el 100% del costo de la alimentación libre de gluten que necesitaba una paciente celíaca. Sin embargo, la decisión no se basó en la Ley 26.588, -específica sobre la enfermedad celíaca-, sino en las disposiciones de la Ley 24.901 que regula el Sistema de Prestaciones Básicas Integral a favor de Personas con Discapacidad, pues la niña presentaba Síndrome de Down.

La Sala I del Tribunal de Apelaciones, integrada por los vocales María Susana Najurieta, Martín Farrell y Francisco De las Carreras, confirmó en forma parcial la sentencia de primera instancia e hizo lugar a la acción de amparo promovida por los padres de la menor celíaca, pero ordenó que la cobertura se elevara de un 70% a un 100% del costo de la dieta de la niña.

Cabe destacar, que el fallo de Cámara se dictó en ausencia de la reglamentación de la Ley 26.588. Esta norma fue reglamentada en forma posterior y el día 5 de mayo de 2011 se publicó en el Boletín Oficial el decreto en cuestión.

El artículo 9 de la Ley 26.588, -atinente a la extensión de la cobertura de las obras sociales respecto de las prestaciones requeridas por pacientes celíacos-, fue reglamentado y se fijó una cobertura del 70% de la diferencia del costo de las harinas y premezclas libres de gluten, respecto de aquellas que poseen gluten, por tratarse de una enfermedad crónica.

El fallo en análisis es interesante en virtud de la interpretación del caso que realizó el Tribunal Federal y por la aplicación que se efectuó de la Ley 24.901. Cabe destacar que, por medio de esta última norma se obtuvo una cobertura mayor de la que prevé la específica Ley 26.588, que regula las prestaciones para pacientes celíacos.

En el caso, una menor con Síndrome de Down padecía de la enfermedad celíaca. Esto último, determinó a sus padres a interponer una acción de amparo contra la obra social para obtener la cobertura total de la alimentación libre de gluten requerida por la pequeña. En primera instancia se ordenó a la obra social una cobertura del 70% del costo de los alimentos especiales requeridos por la niña. El fallo fue apelado por la parte actora y por la parte demandada.

Los padres de la menor cuestionaron la falta de aplicación de las previsiones de la Ley 24.901, en atención a que su hija presentaba Síndrome de Down. Por su parte, la obra social consideró que la decisión del juez de grado suplía la voluntad del legislador pues los alcances de la cobertura para celíacos carecían aún de reglamentación.

Primero, la Cámara Federal manifestó que la controversia del caso radicaba en "el alcance de la cobertura que debe otorgar la obra social demandada respecto de los alimentos libres de gluten indicados por el médico tratante". También destacó que el hecho de que la menor padecía de la enfermedad celíaca y presentaba Síndrome de Down no fue controvertido en la causa.

Luego, la Justicia Civil y Comercial puntualizó que "a partir de la reforma constitucional de 1994, el derecho a la salud se encuentra expresamente reconocido con jerarquía constitucional por el artículo 75 inciso 22 de la Carta Magna, que asigna tal calidad a los tratados que enumera".

Acto seguido, el Tribunal de Apelaciones afirmó que "el médico tratante indicó que la menor discapacitada debía recibir una alimentación libre de gluten" y dicho profesional no desvinculó "la discapacidad que padece de la concurrente enfermedad celíaca".

Por tal razón, el Tribunal Civil y Comercial sostuvo que los padres de la niña deberían acompañar las facturas correspondientes a los alimentos requeridos por la menor "cuyo costo deberá ser solventado por la demandada" y determinó que el alcance de la cobertura "se aumenta del 70% al 100% del costo de la alimentación libre de gluten".

Dicho esto, la Cámara de Apelaciones explicó que "ponderando que la Ley 26.588 –que reconoce los derechos de los enfermos celíacos-, no ha recibido la reglamentación que prevé su artículo 9, y que la paciente padece una discapacidad regulada por la Ley 24.901, debe otorgarse la cobertura total que prevé esta última".

La Justicia Federal fundó esta interpretación de la legislación aplicable en el hecho de que "la paciente es una menor de edad discapacitada, y en tal carácter, se encuentra beneficiada por los derechos reconocidos por la Ley 24.901". "La amplitud de las prestaciones previstas en la Ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad", agregó también.

Finalmente, el Tribunal Civil y Comercial puntualizó que "no es ocioso recordar que el Alto Tribunal ha sostenido que los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda".

Por estas razones, la Cámara Federal confirmó el pronunciamiento de primera instancia en lo principal y lo modificó en lo concerniente a la cobertura a cargo de la demandada, aumentándola a un 100% del costo del tratamiento por la enfermedad celíaca padecida por la hija de los amparistas.

Fuente: inversorsalud.com.ar

El "formalismo jurídico" no es excusa para no cubrir

2011-06-10T11:09:00.000-07:00

La Cámara Federal de Salta, integrada por Luis Rabbi-Baldi y Roberto Luotayf Ranea (Jorge Villada no subscribió por encontrarse por encontrarse ausente del lugar de asiento del Tribuna), hizo lugar a un amparo presentado por la madre de una joven que sufre hidrocefalia congénita y ordenó a una obra social que cubra todos los gastos del tratamiento.

En la causa -“F., A. I. (en representación de su hija E. R. P. J.) c/ Instituto de la Obra Social del Ejercito (IOSE) s/ amparo – medida cautelar”- la madre de la menor presentó un amparo para que la obra social le provea a su hija “atención médica real e integral”. La joven, de 22 años, padece hidrocefalia congénita, lo que trajo aparejado retraso mental leve, retraso motriz, lingüístico y visual, y fue operada en octubre 2009 donde se le colocó una válvula, operación costeada por la madre y que también solicitó el reintegro de los gastos.

La obra social se negaba a pagar los reintegros argumentando que el amparo no era la vía correcta para resolver estas cuestiones. “La obra social se niega a debatir con el sólo argumento de que el amparo no es la vía indicada a tal fin y que sería necesario un profundo análisis de las prestaciones solicitadas”, consigna el fallo.

Los jueces, por su parte, sostuvieron que “el grave estado de salud de la paciente amerita sin rodeos las erogaciones que se detallan”.

“Resultando clara la procedencia del reintegro, negar la posibilidad de hacer efectiva la obligación del IOSE con el sólo argumento de la excepcionalidad de la vía, constituye un excesivo rigor formal e implica en los hechos imponer una carga más a la madre de la paciente discapacitada, que ha obrado con diligencia y previsión más allá del dolor que evidentemente le genera la situación”, concluyeron los magistrados.
Para la Cámara es “inaceptable que se postergue el reconocimiento de la internación domiciliaria por doce horas, cuando es obvio que la paciente requiere de asistencia permanente por su estado de postración, ceguera, afasia motora y la dificultad en alimentarse; a lo que se suma nuevamente la buena voluntad de la madre que se ofrece a cubrir las horas de la noche”.

Fuente: Diario Judicial

Condenan a Obra Social a pagar tratamiento de un niño con Síndrome de Down

2011-06-10T11:01:00.001-07:00

El juez federal Nº3 Alejandro Sánchez Freytes condenó ayer a una obra social de la provincia de La Rioja a pagar el cien por ciento del tratamiento médico a un niño con síndrome de Down, luego de un amparo presentado por sus padres debido a que la empresa se negaba.

El abogado del matrimonio, Carlos Nayi, indicó a La Voz que el magistrado resolvió que la obra social abone el total tratamiento psicológico, psicomotriz, fonoaudiológico y de apoyo a la integración escolar de Osman Tadeo Gutiérrez, cuyo costo mensual ascendía a unos tres mil pesos, que la empresa se había negado a cubrir.

El fallo obliga a la obra social a abonar a los padres -que se radicaron hace unos años en Córdoba, pero que deben viajar a La Rioja para cumplir con compromisos laborales- lo adeudado por la cobertura médica incumplida en un plazo de un mes.

Fuente: lavoz.com.ar

Ley de Regulación de la Medicina Prepaga

2011-05-18T09:05:00.000-07:00

En la Cámara de Senadores se acaba de sancionar la ley de medicina prepaga, a través de la cual se otorga un marco jurídico a situaciones de hecho que no tenían regulación expresa, y cuya falencia se venía supliendo por medio de la actuación de los jueces en los casos particulares que se les sometía a decisión, armonizando las normas existentes que se les presentaban aisladas y sin un orden ni esfera de aplicación especifica. (Dcto.Nac.1.193/98, Leyes 24.754, 24.901, 23660, 23661, Res. MS 201/02, art. 21 del CC etc.).

Recordemos que el proyecto ya había sido aprobado por la Cámara de Diputados en el mes de agosto del 2008 y por la Cámara Alta en noviembre de 2010. Pero, en esa oportunidad, se introdujeron cambios que modificaron la versión original lo que motivó que retornara a la Cámara Baja: así, hubo que esperar hasta la fecha para que se la dicte definitivamente.

Las empresas de medicina prepaga son las que, en general, brindan servicios de cobertura de salud a cambio de una cuota mensual. Al carecer de regulación específica, la relación contractual entre la empresa y el afiliado se rigió por las normas generales y las previsiones de la ley de Defensa al Consumidor. Este contrato opera básicamente como una especie de seguro, ya que las cuotas deben abonarse regularmente y por adelantado y ante la falta de pago de las mismas se produce la suspensión de los servicios y motiva la resolución del contrato.

La importancia de la nueva ley radica en que legisla sobre las cuestiones de salud que venían teniendo hasta ahora soluciones sólo a través de sentencias judiciales, en virtud de las cuales se obligaba a estas empresas a otorgar las prestaciones o coberturas a sus afiliados en situaciones concretas.

Así pues, resultaba recurrente la falta de cobertura de los afiliados con discapacidades, quienes al estar adheridos a este tipo de firmas no gozaban de los beneficios previstos por las leyes 24.901 y 24.754, encontrándose en situaciones de franca desprotección jurídica a pesar de constituir ellos uno de los segmentos mas vulnerables de la sociedad. En igual sentido, también estaban sin protección los afiliados con enfermedades crónicas permanentes y graves, como la artrosis reumatoidea, esclerosis múltiple, el cáncer, la diabetes, la obesidad, la infertilidad, las cardiopatías crónicas etc.

Antes de la sanción de la presente ley, las empresas de medicina prepaga sólo estaban obligadas a brindar como mínimo las prestaciones previstas en el Plan médico Obligatorio (PMO), conforme a lo estatuido por la ley 24.754 desde su entrada en vigencia en el año 1997. Si bien ésta introdujo la obligación de cubrir ciertos tratamientos como el psiquiátrico, drogadicción etc, al presente, la cobertura no superaba el 60% según la gravedad y costos particulares de cada patología y tratamiento.

En este sentido, resultaba habitual que los afiliados que sufrían por ejemplo algún tipo de enfermedad con síntomatologia crónica, como podría ser la deficiencia en la hormona de crecimiento, debían afrontar particularmente los costos del tratamiento. Para fundamentar la negativa, la prepaga echaba mano a cláusulas contractuales francamente abusivas en perjuicio del co-contratante adherente. Otros casos se presentaban cuando el paciente requería prestaciones médicas y la prepaga no las otorgaba argumentando que se trataba de una enfermedad preexistente al ingreso del afiliado a la misma y era conocida por este de antemano, o que el monto de la cuota mensual que abonaba el afiliado resultaba insuficiente para brindar la cobertura solicitada en razón del elevado costo de algunos tratamientos, situaciones que han quedado ahora definitivamente zanjadas.

No nos olvidemos que el contrato que se celebra entre el afiliado y la empresa de medicina prepaga, si bien es un contrato de adhesión y de consumo, no es típicamente un contrato comercial, en vista que el objeto de éste es la protección de una garantía fundamental amparada constitucionalmente: el derecho a la salud como parte integrante del derecho a la vida y dignidad de la persona. En consecuencia, la presente ley importa la regulación del contenido contractual motivado en el interés público existente en este tipo de contrato, lo que se refleja especialmente en el art. 8 del proyecto.

Se establece expresamente que la ley será de Orden Público. Las limitaciones de Orden Público, de ninguna manera vulneran el principio de la libertad contractual ni las libertades de comercio e industria, mucho menos en un tema tan preciado como lo es el bien de la salud de la persona, por lo que nos parece altamente positiva la sanción de esta ley y la injerencia del Estado en la actividad privada en la medida que están en juego los valores señalados.

Tampoco debe perderse de vista que se calcula aproximadamente que 4,5 millones de personas en el país reciben cobertura médica a través de las empresas de medicina prepaga, lo cual constituye un importante sector que hasta ahora se hallaba desprotegido y en un plano de desigualdad respecto de los afiliados a las obras sociales.

Un tema que se destaca en la ley, es la prohibición de aumentar las cuotas a los afiliados de mas de 65 años si han estado vinculados a la prepaga por lo menos diez años o dentro del sistema, lo cual se entiende, si se tiene en cuenta que ha aportado lo suficiente durante su juventud sin haber ocasionado altos costos a la empresa por lo que mal podría ésta discriminarlos al cumplir esa edad. Y manda a aceptar a quienes padezcan enfermedades preexistentes, cosa que antes de la sanción de la ley era imposible, así como también ordena no rechazar el ingreso por razones de edad. Estas personas al no tener posibilidades de ser aceptadas por ninguna empresa, sólo podían recurrir a su asistencia en Hospitales Públicos, siéndoles vedado el ingreso a los nosocomios privados si no contaban con las posibilidades económicas para hacerlo. También suprime los períodos de carencia o de espera para otorgar prestaciones. Son estos algunos de los puntos que más polémica han suscitado, haciendo levantar las voces de protesta a los empresarios argumentando que conducirán a la quiebra del sistema.

Cabe traer nuevamente a colación que hasta la sanción de esta ley, el único modo de lograr la cobertura integral y total del afiliado era a través de la acción de amparo, como lo dijimos, mediante sentencias judiciales, las que vinieron elaborando jurisprudencia respecto a este tema no menor. Pero sabido es también que pese a que la acción de amparo se caracteriza por su celeridad, siendo un procedimiento especial abreviado, no siempre los tiempos de la justicia se compadecieron con la premura de los casos llevados ante ella, pues nos dimos en la práctica con sentencias que no llegaron a cumplir acabadamente su finalidad pues la enfermedad ya se había agravado al momento de su dictado. Incuso a veces nos tocó llegar a la instancia de compeler a su cumplimiento mediante la ejecución de sentencia y pedir se aplique al condenado multas, astreintes y desobediencia judicial para recién poder obtener la cobertura demandada. De esta manera, existiendo la ley, el afiliado se asegura que la satisfacción de su necesidad será oportuna.

Otro tema que introduce esta ley y que es de gran importancia es que a través de su normativa también se implementa un mecanismo de control de la actividad, ya que antes este tipo de contrataciones si bien se encontraban dentro del Sistema Nacional de Salud, no eran objeto de control directo por parte del Estado. Actualmente la ley introduce como autoridad de aplicación a la Superintendencia de Servicios de la Salud, dentro del Ministerio de Salud y la Subsecretaria de Defensa del Consumidor, atribuyendo a cada uno de ellos las pertinentes funciones de contralor, destacándose las de injerencia en los valores de las cuotas y sus aumentos. Estos quedarán sujetos a su aprobación.

Incluso, a los efectos de cumplir con sus fines acabadamente, crea una comisión permanente entre la Superintendencia de Servicios de Salud y la Subsecretaria de Defensa del Consumidor y un Registro Nacional de empresas de medicina prepaga.

En líneas generales y brevemente, hemos expuesto las novedades que introduce. Creemos que más allá de los defectos que puedan encontrarse a la flamante ley, ésta responde a una necesidad de protección de larga data por parte de quienes resultan usuarios del sistema privado de salud, ya que a diario nos hemos encontrado con situaciones de verdadera injusticia motivadas fundamentalmente en los contratos de adhesión propios de este sistema que, naturalmente, repercuten en la parte débil de la contratación. En síntesis, busca encontrar un equilibrio entre las partes contratantes. Como en todo, el transcurso del tiempo y la práctica mostrarán los resultados de estas disposiciones.

Fuente: Dra. Valentina Ruiz de los Llanos, en elsigloweb.com

Vacío legal en fertilización

2011-05-17T11:03:00.000-07:00

El juez Civil y Comercial Eduardo Oroño le había ordenado la semana pasada al Iapos, la obra social más grande de la provincia de Santa Fe, cubrir los gastos de un tratamiento de fertilización asistida y de donación de óvulos para una mujer a la que en su momento le negaron la posibilidad de acceder a ese procedimiento médico.

El magistrado hizo lugar a un recurso de amparo presentado en septiembre de 2009 por una afiliada al Iapos que deseaba someterse a un tratamiento de fertilización asistida.

Pero la obra social de los empleados públicos santafesinos rechazó la solicitud con el argumento del vacío legal que existe en el tema.

Entre sus considerandos, Oroño expresó que "la ausencia de un marco normativo que contemple cuestionamientos bioéticos debería ser una realidad efectiva respecto de los ciudadanos y no sólo una excusa para excluir de tales prácticas a los que no tienen el poder económico para hacerlo". Y agregó: "No resulta admisible, al menos jurídicamente, que exista una moral para ricos y otra para pobres".

Tras la resolución, el abogado patrocinante de la mujer, Juan Marcelo Di Santo, se quejó por "el vacío legal existente en Santa Fe y el resto del país", al tiempo que planteó la necesidad de "cumplir con todos los derechos a salud".

No obstante, el letrado aclaró que la decisión del juez no está firme.

"Es interesante el fallo porque le dio la oportunidad de ser madre a alguien que no tiene dinero para afrontar el tratamiento", indicó el abogado.

Según Oroño, la afiliada al Iapos tendrá derecho a la realización de tres intentos de fertilización asistida, procedimientos que se concretarán mediante la donación de óvulos.

La justicia obligó a obra social a brindar cobertura a pesar del periodo de carencia.

2011-05-13T11:38:00.000-07:00

La Cámara de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo de La Plata dio curso a una media cautelar presentada por un afiliado ya que la obra social IOMA se negaba a cubrirle un costoso tratamiento médico, según se desprende de la resolución a la que accedió Online-911.

La acción de amparo fue presentada por Marcelo Oreste Ruggeri para “obtener la autorización de la internación y cirugía reparadora de la válvula mitral”.

En el escrito el afiliado explica que padece “insuficiencia mitral severa o prolapso de válvula mitral de grado severo”, encontrándose comprometida la integridad de los pulmones, presentando atrofia del corazón por sobreesfuerzo, generándose arritmias.

Para solucionar ese problema debe ser sometido a una operación y tratamiento cuyo costo es de unos noventa mil pesos, pero la obra social bonaerense se negó a brindarlo por que se trataba de un afiliado voluntario que estaba en periodo de carencia de tratamientos costosos.

En la historia clínica el médico Pablo Rudo vega manifiesta que el estado de salud del paciente “está empeorando”.

Los jueces Gustavo Spacarotel y Enrique Billordo, explicaron en su resolución que el artículo 36 de la Constitución Provincial, en su apartado 8, consagra el derecho a la salud “como fuente del correlativo deber de la Provincia de garantizar el acceso a todos sus habitantes, a los máximos estándar de salud, y no podemos desconocer que el IOMA, como entidad autárquica estatal no es ajena a dicha cláusula”.

Los magistrados sostuvieron que es “sin dudas arbitrario, y sin fundamento la extensión temporal de un plazo de carencia de casi diez meses”, para un afiliado voluntario, que si bien, hubo ingresado al sistema asistencial a principios del año, “el principio de solidaridad en que se funda el objetivo del ente estatal asistencial, permite paliar las contingencias en la salud, que en forma súbita se manifiestan en la vida de sus afiliados”.

Así los jueces avalaron el pedido del afiliado en un fallo que va en sintonía con la nueva Ley de Medicina Prepaga que sancionó el Congreso Nacional en su última sesión ordinaria.
Fuente: online-911.com

Ordenan reintegrar gastos de tratamiento con células madre

2011-05-11T09:01:00.000-07:00

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil confirmó una sentencia de primera instancia que había ordenado a una empresa de medicina prepaga reintegrar a una afiliada los gastos realizados en un tratamiento con células madres, a pesar de que posteriormente la institución donde ello se llevó a cabo fue clausurada.

En los autos caratulados “G. C. c/ Organización de Servicios Directos empresarios s/ ordinario. Cobro de pesos”, la demandada apeló la sentencia de primera instancia en un juicio de repetición de gastos efectuados por la actora relacionados con su tratamiento con células madre, autorizado y ordenado en juicio conexo, que debió haber sido abonado por la empresa de medicina prepaga.

El voto mayoritario de la Sala H decidió confirmar lo resuelto en primera instancia, debido a que “las manifestaciones vertidas en esta Alzada por la accionada, no se dirigen certeramente al meollo del asunto, como es la cosa juzgada que existe sobre esta cuestión conforme la sentencia dictada en el juicio de amparo entre las mismas partes, con sentencia definitiva de Alzada”.

En el fallo del 5 de noviembre pasado, los camaristas tuvieron consideraron que resultaba procedente la repetición de lo pagado a pesar de que “la empresa Regina Mater S.A.fue clausurada por el Ministerio de Salud, Dirección de Registro, Fiscalización y Sanidad de Fronteras para "evitar riesgos en la salud de la población", al estar siendo realizadas allí prácticas de naturaleza experimental, y no de uso corriente, y encontrarse fallas sanitarias, además de la falta de autorización y habilitación del INCUCAI”.

En tal sentido, los jueces remarcaron que “no habiéndose identificado claramente cuál iba a ser el específico procedimiento terapéutico con stem cells, lógico era suponer para la actora, como para el tribunal, que ello era una práctica lícita, tal como fue ordenado judicialmente por mayoría del Tribunal, y sobre tal base, G. abonó las sumas cuya repetición ahora exige”.

Obligan a asegurar tratamiento a joven hemofílico.

2011-04-26T11:34:00.000-07:00

En un resolución inédita en la justicia pampeana, el juez civil Guillermo Samuel Salas hizo lugar al amparo presentado por Nicolás Osvaldo Dante Baigorria, un paciente hemofílico, y ordenó a la obra social provincial Sempre y al Gobierno que le aseguren "el suministro de medicamentos, la atención médica, el tratamiento terapéutico continuo y la protección integral de su salud, en función de su afección patológica y su discapacidad".

También dispuso que "frente a la ocurrencia de accidentes hemorrágicos, la emergencia médica será atendida con la medicación que el cuadro requiera, según la opinión directa de los médicos del amparista y sin necesidad de validación burocrática, a los fines de preservar y proteger en todo momento, y ante cualquiera episodio de urgencia, la vida de Baigorria".

La resolución del titular del Juzgado en lo Civil 3 fue dictada el 23 de marzo y no está firme. Allí, el propio magistrado reconoció que se trata, desde el punto de vista médico, de "un caso único en La Pampa, y uno de los pocos que se encuentra incluido en las estadísticas de nuestro país y a nivel mundial" y, desde el punto de vista jurídico, de "un caso difícil y extremo".

En el juego de derechos, Salas priorizó el de la vida y la salud del demandante por sobre los argumentos legales del Instituto de Seguridad Social, y enfatizó que "en materia de salud, sería un error estandarizar soluciones" jurídicas, ya que "cada caso es un universo distinto y no todos los asuntos en los que se judicializa la cobertura médica son similares".

La hemofilia es un trastorno congénito de la coagulación de la sangre, se transmite por herencia y afecta el mecanismo intrínseco de la coagulación. La falta de tratamiento oportuno y adecuado de las crisis hemorrágicas provoca discapacidad y, según el tipo de hemorragia, puede causar la muerte del paciente. Los concentrados antihemofílicos -expresó el paciente en el amparo- no se producen en el país y deben importarse de Europa o Estados Unidos.

Baigorria, cuando tenía 27 años, interpuso en 2007 un amparo ante la Corte Suprema por "violación del derecho a la salud, específicamente el derecho a recibir atención médica y terapéutica concreta", y demandó al I.S.S., a la Provincia de La Pampa y al Estado Nacional. La Corte se declaró incompetente -porque se habían salteado instancias previas- y devolvió el expediente a la justicia pampeana.

Las tres partes.
¿Cuáles fueron los argumentos del amparista? Que los beneficiarios del Sempre no están incluidos en la ley 24.901 (sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad) ni tampoco en la normativa complementaria de la resolución 1-98 de la Administración de Programas Especiales del Ministerio de Salud nacional, referidas a coberturas del 100 por ciento en prestaciones de alta complejidad. Y, además, que por ello se encontraría excluido de los beneficios del Plan Médico Obligatorio (PMO) del que gozan los beneficiarios de las obras sociales del sistema nacional.
Alegó, a través del abogado particular Carlos González, que la propia ley 24.901 sienta como principio general, que la cobertura integral es a favor de las personas que sufren discapacidad, de acuerdo a sus necesidades y requerimientos, debiendo ser brindada por las obras sociales; estableciendo que para aquellas personas sin obra social, la cobertura deberá ser brindada por el Estado.

El Sempre, a través del abogado Pablo Luis Girard, reconoció la discapacidad de Baigorria, pero sostuvo que la obra social no está comprendida en la ley 24.901 y, por lo tanto, no forma parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Tampoco está obligada a brindar las prestaciones del PMO y sólo se rige por sus propias normas y nomenclador. En todo caso, argumentó, sería la Provincia quien debería compartir "la carga asistencial" del paciente.

El punto central de la demanda fue el pedido de Baigorria al Sempre, en 2007, para someterse a una segunda "cirugía artroscópica" en la rodilla derecha, luego que en septiembre del año anterior le fuera realizada la primera. En ese momento, la obra social pidió un informe a la Fundación de la Hemofilia, que era donde se atendía Baigorria.

El ISS planteó la inviabilidad del amparo porque un consultor externo propio concluyó que no había "evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad" de esa segunda operación y por eso se negó a entregarle los medicamentos. Además cuestionó que se haya estimulado en 2004 al paciente a practicar alpinismo atento a que dos años antes "ya padecía un bloqueo en la rodilla". En ese contexto fue que planteó si correspondía "desfinanciar todo el sistema solidario de la obra social por una aventura" (sic).

¿Qué contestó el Estado provincial, a través del fiscal Alejandro Vanini, a la demanda? Que Baigorria "no padece discapacidad mental ni sensorial" y que al haberle comprado el Sempre los medicamentos requeridos (ver aparte) "no existe lesión actual o daño a la salud". Acotó que desde la Dirección de Discapacidad se le dio "respuesta adecuada a las prestaciones que requirió" el demandante. También se quejó porque el laboratorio NovoNordisk lo haya instado a hacer cumbre en Los Andes "para comprobar las bondades de la droga" Novoseven, que sólo esa firma comercializa en la Argentina.

Fundamentos.
Salas, en los fundamentos de la resolución, consideró que Baigorria no enfrentó una segunda cirugía "para promocionar las bondades de una droga monopólica" sino para "procurar alcanzar una mayor
movilidad articular y hacer cesar los dolores en su rodilla", y que "no fue inducido a un experimento sobre su persona".

También dijo que ante la probabilidad de que no se repita otro caso similar en La Pampa, la atención plena del Sempre a favor del paciente "no compromete ni comprometerá las prestaciones para el resto de los afiliados a la misma obra social". Incluso objetó que el Sempre se haya opuesto a la entrega de las drogas para la segunda operación aferrándose "a un simple dictamen técnico médico" referido a la falta de bibliografía respaldatoria. "Con el debido respeto, la decisión fue un traje a medida" para la obra social, remarcó.

Sobre los cuestionamientos a la segunda intervención -realiza a mediados de 2008 en el Hospital Fernández-, Salas expresó que el perito médico designado por tribunal aceptó la carencia de bibliografía, pero tampoco cuestionó la operación. "En resumen, Baigorria más que un problema, debió haberse presentado para la obra social, como la gran oportunidad para demostrar el nivel de respuesta del Estado ante una situación crítica, atendida por quienes se suponen líderes profesionales en la especialidad, siendo el Sempre un jugador más que relevante en el servicio de salud pública provincial".
Fuente: laarena.com.ar

Ordenan cubrir la entrega de audífonos a pesar de recetarse una marca específica

2011-04-20T08:59:00.000-07:00

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ratificó la medida cautelar ordenada en primera instancia, en la que se obligaba a una empresa de medicina prepaga a proveer un equipo de audífono a dos menores discapacitadas, a pesar de que las prescripciones médicas no fueron realizadas por nombre genérico.

La demandada Swiss Medical S.A presentó un recurso de apelación contra la resolución de primera instancia que concedió la medida cautelar solicitada, y le ordeno brindar a L.M.H. y S.M.H. la cobertura del equipo indicado en las prescripciones médicas.

La recurrente alegó que las indicaciones médicas no fueron realizadas por nombre genérico, sino que se recomendaron una marca específica, agregando a ello que no se encuentra obligada a cubrir ese equipamiento y que los audífonos utilizados por las menores cumplen las funciones para las que fueron creados.

En la causa “M. H. L. y otro c/ Swiss Medical s/ amparo”, la Sala I dejó en claro que se encuentra en debate en el presente caso “la obligación de la demandada de proveer cautelarmente la cobertura de los equipos FM indicados por el médico tratante”.

Los camaristas señalaron que el artículo 1 de la ley 24.901 establece “un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos”.

En tal sentido, señalaron que “amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad”.

Por otro lado, destacaron que la ley 23.661 “dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28; cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01)”.

Al rechazar la apelación, los magistrados concluyeron que “el mantenimiento de la medida dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el médico tratante, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales”.

Por último, en la sentencia del 16 de septiembre de 2010, los jueces remarcaron que el Máximo Tribunal sostuvo que “los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos" (cfr.Corte Suprema, in re "Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional", del 15-6-04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122)”.

Fuente: Abogados.com.ar

Exigen dar cobertura total para tratamiento de Fertilización in vitro

2011-04-08T08:47:00.000-07:00

La Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata confirmó un fallo de primera instancia que había ordenado a una obra social y a una empresa de medicina prepaga dar cobertura total a una pareja del costo de un procedimiento de fertilización in vitro y, en caso de fracaso, autorizó la cobertura con igual alcance de hasta dos tratamientos más de idénticas características.

Los jueces indicaron que el derecho a la salud incluye la salud reproductiva y la atención sanitaria pertinente.

"Se debe tener en cuenta que la imposibilidad de procrear es una deficiencia que puede afectar en forma real y efectiva la calidad de vida, siendo que la salud reproductiva involucra la salud psicofísica de ambos integrantes de la pareja, además de su derecho a procrear", se lee en la sentencia.

Los jueces agregaron que "en el derecho argentino no sólo no está definido que se entiende por trastorno de fertilidad, sino que además falta determinar previamente cuáles serían los tratamientos médicos indicados en los supuestos clínicos que la norma individualice".

Ante tal silencio legal, los magistrados indicaron que "resulta preciso determinar el alcance de la obligación de la obra social y la prepaga demandadas a la cobertura de estas técnicas, conforme los alcances del derecho constitucional a la salud, habida cuenta que el acceso a las técnicas de fertilización asistida se alza como una de las múltiples aristas que conforman el derecho a la salud y, más puntualmente, el derecho a la salud sexual y a la procreación responsable".

Luego hicieron hincapié en que "el hecho que la prestación no se encuentre contemplada en el Programa Médico Obligatorio, no resulta de por sí causa suficiente para eximir a las demandadas de su obligación de prestar un adecuado servicio de salud, habida cuenta que los derechos que los amparistas estiman vulnerados son derechos humanos que trascienden el orden positivo vigente".

Fuente: iProfesional.com

Reconocen a jubilada el derecho a mantener la afiliación a la obra social

2011-04-06T08:42:00.000-07:00

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal hizo lugar a un amparo y ordenó a la obra social demandada a restituir definitivamente al actor jubilado, afiliado a cargo de su cónyuge, beneficiaria titular, el servicio de prestaciones médicas asistenciales en forma inmediata.

En la causa “C. A. M. y otro c/ Unión Personal s/ amparo”, el magistrado de grado hizo lugar a la acción de amparo promovida y condenó a la demandada a restituir definitivamente al actor al servicio de prestaciones médicas asistenciales en forma inmediata.

Tal pronunciamiento fue apelado por la parte demandada, quien alegó que el actor pertenece a la clase pasiva y realiza aportes, en su condición de jubilado, al Instituto Nacional para Jubilados y Pensionados, por lo que resultaría improcedente, la pretensión de que se mantenga su carácter de afiliado a cargo de la beneficiaria, por ser contraria a los decretos 292/95 y 492/95.

A su vez, la recurrente sostuvo que los jubilados pueden optar entre el INSSJP y una obra social de las que se encuentran inscriptas en el Registro de la Superintendencia de Servicios de Salud, en el que no está incluida la Unión Personal.

Los jueces que integran la Sala I explicaron en primer lugar que “el art. 9 de la ley 23.660 establece que quedan incluidos en calidad de beneficiarios los grupos familiares primarios del afiliado titular, no encontrándose cuestionada la afiliación del titular, ni el vínculo que une a los coactores (cónyuges)”.

Tras remarcar que “si bien es cierto que el art. 8 del decreto 292/95 dispone que ningún beneficiario del Sistema Nacional del Seguro de Salud podrá estar afiliado a más de un agente, no debe perderse de vista que también allí se señala que en todos los casos, "éste deberá unificar su afiliación"”, los camaristas establecieron que “la demandada no ha demostrado que el señor Zazzali hubiese optado por el INSSJP, en tanto aquél ha manifestado su voluntad de continuar en la obra social de su familiar”.

En la sentencia del 26 de octubre de 2010, los jueces recordaron que “el art. 10, inc. c, de la ley de obra sociales dispone que el carácter de beneficiario, otorgado en el inc. a) del art. 8, y en los incs. a) y b) del art. 9 de la misma ley, subsistirá mientras se mantenga el contrato de trabajo o la relación de empleo público y el trabajador o empleado reciba remuneración del empleador, salvo en el caso de extinción del contrato de trabajo”.

Al confirmar la sentencia apelada, los magistrados destacaron que “el distracto que contempla la norma no es el que tiene lugar con motivo de la jubilación del trabajador (lo que acontece en el caso de autos), sino el que se verifica por otras circunstancias, como son las previstas en los distintos incisos del artículo, pues de otro modo quedaría sin contenido el art. 8 de la ley 23.660, en cuanto establece en su inc. b), con carácter general, que quedan obligatoriamente incluidos en calidad de beneficiarios los jubilados”.

Por último, con relación al agravio expuesto por la demandada en cuanto a la imposibilidad de optar por la obra social accionada con motivo de que no se encuentra inscripta en el registro de prestadores creado por los decretos 292 y 492, ambos del año 1995, la mencionada Sala concluyó que “el derecho del accionante a las prestaciones médico asistenciales que le corresponden por su carácter de afiliado, radica en el vínculo de origen que los une, y no en la opción que prevén dichas normas o en el convenio que invocara la recurrente”.

Fuente: Abogados.com.ar