Desde principios de año, cuando el Senado le dio media sanción que le faltaba a la Ley reguladora de las empresas de medicina prepaga, la justicia falló en repetidas ocasiones a favor de los usuarios y les exigió a las proveedoras que hagan efectivas diversas prestaciones.
De acuerdo al diario Tiempo Argentino, la semana pasada, la Procuraduría General de Río Negro desestimó el recurso de Medicus, que se negaba a proveer de una prótesis microeléctrica a un afiliado discapacitado y pidió a la Corte provincial que ratifique el fallo de la Cámara del Trabajo de Bariloche que la obligaba a otorgarla.
Medicus se negaba a entregar la prótesis porque no está contemplada en el Programa Médico Obligatorio (PMO), sabiendo incluso que el paciente la necesitaba, porque había perdido una mano en un accidente laboral, destacó el matutino.
Para la Procuradoría, la prótesis "es fundamental para la reinserción laboral".
Además, y en una conducta propia de las prepagas, Medicus aseguró al momento de apelar que "no pueden exigirse coberturas que no fueron convenidas al celebrarse el contrato", porque "ello haría colapsar el sistema en perjuicio de los demás afiliados".
En febrero último, Medicus fue sancionada por la Secretaría de Comercio Interior por violar la Ley del Defensa del Consumidor por aplicar cláusulas abusivas. Dicha sanción fue confirmada por la Cámara de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal.
Luego, la Justicia Comercial admitió una cautelar presentada por un hombre de 60 años que denunciaba que Medicus le había aumentado la cuota por edad. Así, la Cámara ordenó que la prepaga le cobrara sólo un pago intermedio.
En el caso de Osde, la Cámara Civil Federal consideró que la celiaquía es equiparable con una discapacidad y ordenó a la obra social brindar cobertura de un tratamiento médico a una menor y suministrarle alimentos libres de gluten.
En enero pasado, la Sala J de la Cámara Civil, por mayoría, ordenó que Osde pague el tratamiento de "técnica experimental" con células madre que realizó una cliente. Esta había recibido el visto bueno de la justicia a través de un amparo.
Fuente: iProfesional.com
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Reconocen a jubilada el derecho a mantener la afiliación a la obra social
La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal hizo lugar a un amparo y ordenó a la obra social demandada a restituir definitivamente al actor jubilado, afiliado a cargo de su cónyuge, beneficiaria titular, el servicio de prestaciones médicas asistenciales en forma inmediata.
En la causa “C. A. M. y otro c/ Unión Personal s/ amparo”, el magistrado de grado hizo lugar a la acción de amparo promovida y condenó a la demandada a restituir definitivamente al actor al servicio de prestaciones médicas asistenciales en forma inmediata.
Tal pronunciamiento fue apelado por la parte demandada, quien alegó que el actor pertenece a la clase pasiva y realiza aportes, en su condición de jubilado, al Instituto Nacional para Jubilados y Pensionados, por lo que resultaría improcedente, la pretensión de que se mantenga su carácter de afiliado a cargo de la beneficiaria, por ser contraria a los decretos 292/95 y 492/95.
A su vez, la recurrente sostuvo que los jubilados pueden optar entre el INSSJP y una obra social de las que se encuentran inscriptas en el Registro de la Superintendencia de Servicios de Salud, en el que no está incluida la Unión Personal.
Los jueces que integran la Sala I explicaron en primer lugar que “el art. 9 de la ley 23.660 establece que quedan incluidos en calidad de beneficiarios los grupos familiares primarios del afiliado titular, no encontrándose cuestionada la afiliación del titular, ni el vínculo que une a los coactores (cónyuges)”.
Tras remarcar que “si bien es cierto que el art. 8 del decreto 292/95 dispone que ningún beneficiario del Sistema Nacional del Seguro de Salud podrá estar afiliado a más de un agente, no debe perderse de vista que también allí se señala que en todos los casos, "éste deberá unificar su afiliación"”, los camaristas establecieron que “la demandada no ha demostrado que el señor Zazzali hubiese optado por el INSSJP, en tanto aquél ha manifestado su voluntad de continuar en la obra social de su familiar”.
En la sentencia del 26 de octubre de 2010, los jueces recordaron que “el art. 10, inc. c, de la ley de obra sociales dispone que el carácter de beneficiario, otorgado en el inc. a) del art. 8, y en los incs. a) y b) del art. 9 de la misma ley, subsistirá mientras se mantenga el contrato de trabajo o la relación de empleo público y el trabajador o empleado reciba remuneración del empleador, salvo en el caso de extinción del contrato de trabajo”.
Al confirmar la sentencia apelada, los magistrados destacaron que “el distracto que contempla la norma no es el que tiene lugar con motivo de la jubilación del trabajador (lo que acontece en el caso de autos), sino el que se verifica por otras circunstancias, como son las previstas en los distintos incisos del artículo, pues de otro modo quedaría sin contenido el art. 8 de la ley 23.660, en cuanto establece en su inc. b), con carácter general, que quedan obligatoriamente incluidos en calidad de beneficiarios los jubilados”.
Por último, con relación al agravio expuesto por la demandada en cuanto a la imposibilidad de optar por la obra social accionada con motivo de que no se encuentra inscripta en el registro de prestadores creado por los decretos 292 y 492, ambos del año 1995, la mencionada Sala concluyó que “el derecho del accionante a las prestaciones médico asistenciales que le corresponden por su carácter de afiliado, radica en el vínculo de origen que los une, y no en la opción que prevén dichas normas o en el convenio que invocara la recurrente”.
Fuente: Abogados.com.ar
En la causa “C. A. M. y otro c/ Unión Personal s/ amparo”, el magistrado de grado hizo lugar a la acción de amparo promovida y condenó a la demandada a restituir definitivamente al actor al servicio de prestaciones médicas asistenciales en forma inmediata.
Tal pronunciamiento fue apelado por la parte demandada, quien alegó que el actor pertenece a la clase pasiva y realiza aportes, en su condición de jubilado, al Instituto Nacional para Jubilados y Pensionados, por lo que resultaría improcedente, la pretensión de que se mantenga su carácter de afiliado a cargo de la beneficiaria, por ser contraria a los decretos 292/95 y 492/95.
A su vez, la recurrente sostuvo que los jubilados pueden optar entre el INSSJP y una obra social de las que se encuentran inscriptas en el Registro de la Superintendencia de Servicios de Salud, en el que no está incluida la Unión Personal.
Los jueces que integran la Sala I explicaron en primer lugar que “el art. 9 de la ley 23.660 establece que quedan incluidos en calidad de beneficiarios los grupos familiares primarios del afiliado titular, no encontrándose cuestionada la afiliación del titular, ni el vínculo que une a los coactores (cónyuges)”.
Tras remarcar que “si bien es cierto que el art. 8 del decreto 292/95 dispone que ningún beneficiario del Sistema Nacional del Seguro de Salud podrá estar afiliado a más de un agente, no debe perderse de vista que también allí se señala que en todos los casos, "éste deberá unificar su afiliación"”, los camaristas establecieron que “la demandada no ha demostrado que el señor Zazzali hubiese optado por el INSSJP, en tanto aquél ha manifestado su voluntad de continuar en la obra social de su familiar”.
En la sentencia del 26 de octubre de 2010, los jueces recordaron que “el art. 10, inc. c, de la ley de obra sociales dispone que el carácter de beneficiario, otorgado en el inc. a) del art. 8, y en los incs. a) y b) del art. 9 de la misma ley, subsistirá mientras se mantenga el contrato de trabajo o la relación de empleo público y el trabajador o empleado reciba remuneración del empleador, salvo en el caso de extinción del contrato de trabajo”.
Al confirmar la sentencia apelada, los magistrados destacaron que “el distracto que contempla la norma no es el que tiene lugar con motivo de la jubilación del trabajador (lo que acontece en el caso de autos), sino el que se verifica por otras circunstancias, como son las previstas en los distintos incisos del artículo, pues de otro modo quedaría sin contenido el art. 8 de la ley 23.660, en cuanto establece en su inc. b), con carácter general, que quedan obligatoriamente incluidos en calidad de beneficiarios los jubilados”.
Por último, con relación al agravio expuesto por la demandada en cuanto a la imposibilidad de optar por la obra social accionada con motivo de que no se encuentra inscripta en el registro de prestadores creado por los decretos 292 y 492, ambos del año 1995, la mencionada Sala concluyó que “el derecho del accionante a las prestaciones médico asistenciales que le corresponden por su carácter de afiliado, radica en el vínculo de origen que los une, y no en la opción que prevén dichas normas o en el convenio que invocara la recurrente”.
Fuente: Abogados.com.ar
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