En la Cámara de Senadores se acaba de sancionar la ley de medicina prepaga, a través de la cual se otorga un marco jurídico a situaciones de hecho que no tenían regulación expresa, y cuya falencia se venía supliendo por medio de la actuación de los jueces en los casos particulares que se les sometía a decisión, armonizando las normas existentes que se les presentaban aisladas y sin un orden ni esfera de aplicación especifica. (Dcto.Nac.1.193/98, Leyes 24.754, 24.901, 23660, 23661, Res. MS 201/02, art. 21 del CC etc.).
Recordemos que el proyecto ya había sido aprobado por la Cámara de Diputados en el mes de agosto del 2008 y por la Cámara Alta en noviembre de 2010. Pero, en esa oportunidad, se introdujeron cambios que modificaron la versión original lo que motivó que retornara a la Cámara Baja: así, hubo que esperar hasta la fecha para que se la dicte definitivamente.
Las empresas de medicina prepaga son las que, en general, brindan servicios de cobertura de salud a cambio de una cuota mensual. Al carecer de regulación específica, la relación contractual entre la empresa y el afiliado se rigió por las normas generales y las previsiones de la ley de Defensa al Consumidor. Este contrato opera básicamente como una especie de seguro, ya que las cuotas deben abonarse regularmente y por adelantado y ante la falta de pago de las mismas se produce la suspensión de los servicios y motiva la resolución del contrato.
La importancia de la nueva ley radica en que legisla sobre las cuestiones de salud que venían teniendo hasta ahora soluciones sólo a través de sentencias judiciales, en virtud de las cuales se obligaba a estas empresas a otorgar las prestaciones o coberturas a sus afiliados en situaciones concretas.
Así pues, resultaba recurrente la falta de cobertura de los afiliados con discapacidades, quienes al estar adheridos a este tipo de firmas no gozaban de los beneficios previstos por las leyes 24.901 y 24.754, encontrándose en situaciones de franca desprotección jurídica a pesar de constituir ellos uno de los segmentos mas vulnerables de la sociedad. En igual sentido, también estaban sin protección los afiliados con enfermedades crónicas permanentes y graves, como la artrosis reumatoidea, esclerosis múltiple, el cáncer, la diabetes, la obesidad, la infertilidad, las cardiopatías crónicas etc.
Antes de la sanción de la presente ley, las empresas de medicina prepaga sólo estaban obligadas a brindar como mínimo las prestaciones previstas en el Plan médico Obligatorio (PMO), conforme a lo estatuido por la ley 24.754 desde su entrada en vigencia en el año 1997. Si bien ésta introdujo la obligación de cubrir ciertos tratamientos como el psiquiátrico, drogadicción etc, al presente, la cobertura no superaba el 60% según la gravedad y costos particulares de cada patología y tratamiento.
En este sentido, resultaba habitual que los afiliados que sufrían por ejemplo algún tipo de enfermedad con síntomatologia crónica, como podría ser la deficiencia en la hormona de crecimiento, debían afrontar particularmente los costos del tratamiento. Para fundamentar la negativa, la prepaga echaba mano a cláusulas contractuales francamente abusivas en perjuicio del co-contratante adherente. Otros casos se presentaban cuando el paciente requería prestaciones médicas y la prepaga no las otorgaba argumentando que se trataba de una enfermedad preexistente al ingreso del afiliado a la misma y era conocida por este de antemano, o que el monto de la cuota mensual que abonaba el afiliado resultaba insuficiente para brindar la cobertura solicitada en razón del elevado costo de algunos tratamientos, situaciones que han quedado ahora definitivamente zanjadas.
No nos olvidemos que el contrato que se celebra entre el afiliado y la empresa de medicina prepaga, si bien es un contrato de adhesión y de consumo, no es típicamente un contrato comercial, en vista que el objeto de éste es la protección de una garantía fundamental amparada constitucionalmente: el derecho a la salud como parte integrante del derecho a la vida y dignidad de la persona. En consecuencia, la presente ley importa la regulación del contenido contractual motivado en el interés público existente en este tipo de contrato, lo que se refleja especialmente en el art. 8 del proyecto.
Se establece expresamente que la ley será de Orden Público. Las limitaciones de Orden Público, de ninguna manera vulneran el principio de la libertad contractual ni las libertades de comercio e industria, mucho menos en un tema tan preciado como lo es el bien de la salud de la persona, por lo que nos parece altamente positiva la sanción de esta ley y la injerencia del Estado en la actividad privada en la medida que están en juego los valores señalados.
Tampoco debe perderse de vista que se calcula aproximadamente que 4,5 millones de personas en el país reciben cobertura médica a través de las empresas de medicina prepaga, lo cual constituye un importante sector que hasta ahora se hallaba desprotegido y en un plano de desigualdad respecto de los afiliados a las obras sociales.
Un tema que se destaca en la ley, es la prohibición de aumentar las cuotas a los afiliados de mas de 65 años si han estado vinculados a la prepaga por lo menos diez años o dentro del sistema, lo cual se entiende, si se tiene en cuenta que ha aportado lo suficiente durante su juventud sin haber ocasionado altos costos a la empresa por lo que mal podría ésta discriminarlos al cumplir esa edad. Y manda a aceptar a quienes padezcan enfermedades preexistentes, cosa que antes de la sanción de la ley era imposible, así como también ordena no rechazar el ingreso por razones de edad. Estas personas al no tener posibilidades de ser aceptadas por ninguna empresa, sólo podían recurrir a su asistencia en Hospitales Públicos, siéndoles vedado el ingreso a los nosocomios privados si no contaban con las posibilidades económicas para hacerlo. También suprime los períodos de carencia o de espera para otorgar prestaciones. Son estos algunos de los puntos que más polémica han suscitado, haciendo levantar las voces de protesta a los empresarios argumentando que conducirán a la quiebra del sistema.
Cabe traer nuevamente a colación que hasta la sanción de esta ley, el único modo de lograr la cobertura integral y total del afiliado era a través de la acción de amparo, como lo dijimos, mediante sentencias judiciales, las que vinieron elaborando jurisprudencia respecto a este tema no menor. Pero sabido es también que pese a que la acción de amparo se caracteriza por su celeridad, siendo un procedimiento especial abreviado, no siempre los tiempos de la justicia se compadecieron con la premura de los casos llevados ante ella, pues nos dimos en la práctica con sentencias que no llegaron a cumplir acabadamente su finalidad pues la enfermedad ya se había agravado al momento de su dictado. Incuso a veces nos tocó llegar a la instancia de compeler a su cumplimiento mediante la ejecución de sentencia y pedir se aplique al condenado multas, astreintes y desobediencia judicial para recién poder obtener la cobertura demandada. De esta manera, existiendo la ley, el afiliado se asegura que la satisfacción de su necesidad será oportuna.
Otro tema que introduce esta ley y que es de gran importancia es que a través de su normativa también se implementa un mecanismo de control de la actividad, ya que antes este tipo de contrataciones si bien se encontraban dentro del Sistema Nacional de Salud, no eran objeto de control directo por parte del Estado. Actualmente la ley introduce como autoridad de aplicación a la Superintendencia de Servicios de la Salud, dentro del Ministerio de Salud y la Subsecretaria de Defensa del Consumidor, atribuyendo a cada uno de ellos las pertinentes funciones de contralor, destacándose las de injerencia en los valores de las cuotas y sus aumentos. Estos quedarán sujetos a su aprobación.
Incluso, a los efectos de cumplir con sus fines acabadamente, crea una comisión permanente entre la Superintendencia de Servicios de Salud y la Subsecretaria de Defensa del Consumidor y un Registro Nacional de empresas de medicina prepaga.
En líneas generales y brevemente, hemos expuesto las novedades que introduce. Creemos que más allá de los defectos que puedan encontrarse a la flamante ley, ésta responde a una necesidad de protección de larga data por parte de quienes resultan usuarios del sistema privado de salud, ya que a diario nos hemos encontrado con situaciones de verdadera injusticia motivadas fundamentalmente en los contratos de adhesión propios de este sistema que, naturalmente, repercuten en la parte débil de la contratación. En síntesis, busca encontrar un equilibrio entre las partes contratantes. Como en todo, el transcurso del tiempo y la práctica mostrarán los resultados de estas disposiciones.
Fuente: Dra. Valentina Ruiz de los Llanos, en elsigloweb.com
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